Diagnostik
Endoskopie
Diagnostikmethode der ersten Wahl.
- Biopsie
- Stenose
- Abstand zur Frontzahnreihe
- Bezug zum gastro-ösophagealem Übergang
Röntgen-Kontrasmittel
Auch in der KM-Darstellung des Ösophagus lassen sich typische Veränderungen sehen.Eine Aussparung des Kontrasmittels oder eine Stenose sprechen dabei für ein lokal fortgeschrittenes Geschehen.
Endosonografie
Zum lokalen Staging und zur Abschätzung der Eindringtiefe in die Wand des Ösophagus dient die Endosonografie.Auch möglicherweise befallene Lymphknoten lassen sich darstellen.
Staging
Die Einteilung der Ösophaguskarzinome erfolgt nach den Regeln der UICC. Hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen unterscheiden sich Plattenepithel- und Adenokarzinome.
Während bei ersteren bereits sehr früh und ab einer geringen Eindringtiefe Lymphknotenmetastasen auftreten, ist die Rate bei den Adenokarzinomen geringer. Eine mögliche Eklärung dafür ist die Obstruktion der Lymphwege durch chronische Entzündungen bei langjährig bestehender Refluxösophagitis.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submukosa
T1a Tumor infiltriert Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Tumor infiltriert Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert Adventitia
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
T4a Tumor infiltriert Pleura, Perikard oder Zwerchfell
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
CT Thorax/Abdomen
Die Computertomografie kann beim Staging des Ösophaguskarzinoms vom Tumor befallene Lymphknoten und eventuell vorliegende Fernmetastasen erkennen.
Plattenepithel-CA Ösophagus
FDG-PET
Eine Positronenemmisonstomografie mit Fluorodeoxyglukose bietet vor allem in Kombination mit einem CT zusätzliche Genauigkeit bei der Detektion von befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen1
Optionale Untersuchungen
- Bronchoskopie zum Ausschluss einer ösophagobronchialen Fistel
- Staging-Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose
- Untersuchungen zur Risikostratifizierung
- Tumormarker nur im Verlauf (Platte: SCC, Adeno: CEA)
Literaturangaben
- Kato H, Miyazaki T, Nakajima M, Takita J, Kimura H, Faried A, Sohda M, Fukai Y, Masuda N, Fukuchi M, Manda R, Ojima H, Tsukada K, Kuwano H, Oriuchi N, Endo K. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer. 2005 Jan 1;103(1):148-56. PMID: 15558794.
Anamnese & Klinik
Symptomatik
Beim Ösophaguskarzinom gibt es unerfreulicher weise keine Frühsymptome. Die meisten Patienten berichten über Schluckstörungen, also Dysphagie. Diese tritt meistens erst auf, wenn ca. 2/3 des Lumens der Speiseröhre verlegt sind. Somit ist die Dysphagie ein Spätsymptom des Ösophaguskarzinoms.
Da es meist das einzige Zeichen ist, spricht man auch vom Leitsymptom Dysphagie. Natürlich ist das ein unspezifisches Zeichen und die Liste der möglichen Differentialdiagnosen entsprechend lang. Dennoch muss eine Dysphagie immer im Hinblick auf ein möglicherweise vorliegendes Malignom abgeklärt werden.
Differentialdiagnosen Dysphagie
- Achalasie
- Zenker-Divertikel
- Peptische Stenose
- GERD
Refluxösophagitis
Short-Barrett-Ösophagus
Narrow-Band-Imaging
Plattenepithel-CA
Endoskopie-Beispielbilder
mit freundlicher Genehmigung Albertinen-Krankenhaus HamburgVor dem Hintergrund, dass es keine sicheren Frühsymptome gibt und Ösophaguskarzinome auf Grund der stark ausgebildeten lymphatischen Drainage des Ösophagus, die unmittelbar unter der Mukosa beginnt, frühzeitig lymphatisch metastasieren, ist es nachvollziehbar, dass ein hoher Anteil der Patienten bei Erstdiagnose bereits Lymphknotenmetastasen aufweist.
Die unspezifischen Beschwerden der Patienten leiten oft in die falsche Richtung, so dass die Diagnose Ösophaguskarzinom nicht selten ein Zufallsbefund darstellt. Oftmals werden Adenokarzinome auch im Rahmen von Überwachungsprogrammen bei bekanntem Endobrachyösophagus bei regelmäßig wiederholten Biopsien diagnostiziert. Entsprechend der Pathogenese gibt es Hinweise, dass ein solches Surveillance-Programm nicht nur für Patienten mit bekanntem Barrett-Ösophagus sinnvoll ist, sondern auch für Patienten mit langjährig bestehender Achalasie, Verätzungsstrikturen oder Plattenepithel-Karzinomen im HNO-Bereich.
Risikoanalyse
Aufgrund der Ätiologie leiden Patienten mit einem Ösophagus-Karzinom in der Regel an zahlreichen Nebenerkrankungen. Beim Plattenepithel-CA steht dabei in erster Linie der langjährige Nikotin- und Alkoholabusus im Vordergrund. Die Leberfunktion und vor allem der möglicherweise fortgesetzte Alkoholkonsum sind besonders wichtige Faktoren, die das Risiko eines operativen Eingriffs beeinflussen können.
Ein postoperativ auftretendes Alkoholenzugsdelir erhöht die Letalität eines Eingriffs um ca. 50 %!
Auch eine manifeste Leberzirrhose verschlechtert das Outcome der Patienten wesentlich. Sie ist unter Umständen präoperativ schwer zu objektivieren, nötigenfalls sollte die Klassifizierung unter Verwendung aller zur Verfügung stehenden Mitteln erzwungen werden, im Zweifelsfall auch mittels Leberbiopsie. Patienten mit einem Plattenepithel-Ca sind nicht selten unter- bzw. fehlernährt. Diese Malnutrition gilt es im Vorfeld zu erkennen und zu behandeln bzw. bei der Wahl der Therapiestrategie mit zu berücksichtigen. Die obstruktive Lungenerkrankung, die oft mit einem Plattenepithelkarzinom einhergeht, lässt sich leicht mit einer Lungenfunktion objektivieren. Dies sollte unbedingt vor einer möglichen Thorakotomie erfolgen.
Patienten mit einem Adeno-CA sind in der Regel eher übergewichtig und leiden an einer KHK. Hier sind die kardiovaskulären Risikofaktoren vorrangig zu überprüfen.
Auch die Compliance der Patienten geht in die Risikoeinschätzung mit ein. Zur besseren Vergleichbarkeit haben sich verschiedene Scoring-System herausgebildet, um der Therapieentscheidung ein möglichst objektives Fundament zu geben.1
| Plattenepithel-CA | Adeno-CA |
|---|---|
| Alkoholabusus | KHK |
| Nikotinabusus | Übergewicht |
| COPD | GERD |
| Leberfunktionsstörung | |
| Malnutrition |
Vereinfachtes Risiko-Score-System2
(nach Bartels et al 1998)| Parameter | Punktwert Score präoperativ | Wichtungsfaktor | Minimum Score | Maximum Score |
|---|---|---|---|---|
| Allgemeinzustand | 1-2-3 | 4 | 4 | 12 |
| Kardiale Funktion | 1-2-3 | 3 | 3 | 9 |
| Leberfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Lungenfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Summe | 11 | 33 |
Ab einem Gesamtscore von 21 ist das Risiko deutlich erhöht, die OP-Indikation sollte sehr streng gestellt werden.
Literaturangaben
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Risk analysis in esophageal surgery. Recent Results Cancer Res. 2000;155:89-96. PMID: 10693241.
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resectable oesophageal cancer. Br J Surg. 1998 Jun;85(6):840-4. PMID: 9667720.
Oberer Gastrointestinaltrakt
Achalasie
Ösophagus-CA
Ösophagusdivertikel
Ösophagusperforation
Verätzung
Magen-CA
Ulcuskrankheit
GERD
AdipositasDie Standarddiagnostik des oberen Gastrointestinaltraktes ist die Endoskopie. Mit ihr lässt sich die Speiseröhre, der Magen und ein Großteil des Duodenums beurteilen.
Neben dem makroskopischen Aspekt kann mittels Biopsie auch eine Aussage über die histologische Beschaffenheit einer Läsionen getroffen werden.
Szirrhöser Tumor
Peptisches Ulkus
Forrest-1a-Blutung
Ösophagitis °II
Barrett-Ösophagus
Plattenepithel-CA
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung vom Albertinen-Krankenhaus in Hamburg
Anatomische Grundlagen
Krankhaftes Übergewicht wird mehr und mehr zum globalen Problem.
Wirkungsvolle chirurgische Eingriffe stehen zur Verfügung…
Ösopahgus-CA
Es existieren zwei Haupt-Typen: Das Plattenepithel- und das Adeno-Karzinom. Letzteres zeigt eine steigende Inzidienz. Die Ursachen der beiden Typen sind ebenso verschieden wie die Komorbiditäten, die Patienten zusammen mit dieser Erkrankung typischerweise aufweisen.
Schlüssel zum Erfolg und zur optimalen Prognose für den Patienten ist die radikale Resektion mit systematischer Lymphadenektomie.
Lesen Sie weiter…
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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