Ösophagusperforation
Einteilung
Die spontane Ruptur des Ösophagus wird nach dem Erstbeschreiber dieses Krankheitsbild „Boerhaave-Syndrom“ genannt. Wobei der Begriff emetogene Ruptur besser geeignet ist, den ohne eine Ursache kann es nicht zu einer Ruptur kommen. Allerdings kann die Ruptur im Rahmen eine Boerhaave-Syndrom auch ohne zu Grunde liegende Vorschädigung des Ösophagus nach einer Episode mit forciertem Erbrechen auftreten.
Anamnese & Klinik
Eine Ruptur des Ösophagus geht mit einem starken retrosternalen Schmerz einher, Patienten berichten über einen „Vernichtungsschmerz“ der auf den Thorax oder das Epigastrium lokalisiert wird. Da es rasch zu einer Mediastinitis oder zu einem Pleuraemypem kommt, weisen die Patienten bereits nach kurzer Zeit Symptome des Schocks auf. Für die Prognose relevant ist auch die Ätiologie der Läsion.
Diagnostik
Eine Durchleuchtung mit wasserlöslichem Kontrastmittel ist geeignet, die Perforation oder Ruptur darzustellen, die Ösopahgogastroskopie kann sie morphologisch sichern. Eine Computertomografie kann ein Mediastinalempyhsem oder Pleruaempyhsem aufdecken. Prinzipiell gilt aber: „Die Diagnostik darf in keinem Fall den Beginn der Therapie verzögern!“
CT-Thorax bei Booerhave-Syndrom mit massivem Mediastinalemphysem und freier abdomineller Luft
Therapie:
Iatrogene Läsionen beispielsweise durch eine Magensonde haben eine bessere Prognose, wenn sofort eine konsequente Nahrungskarese begonnen und der Patient antibiotisch abgedeckt wird. Viel entscheidender ist allerdings der zeitliche Verlauf, je länger der Zeitraum zwischen Trauma und Therapie ist, desto schlechter wird die Prognose. Unbehandelt versterben alle Patienten mit einer Ösophagusruptur- oder Perforation.
Kleinere Läsionen können mit einem Stent abgedeckt werden. Distale Defekte werden übernäht und mit einer Fundoplicatio gedeckt werden. Intrathorakale Defekte werden mit einem Pleuraflap abgedeckt. Als Ultima ratio bleibt die Ösophagusresektion und Rekonstruktion mittels Magenhochzug oder Koloninterponat. Dies wird als zweizeitges Verfahren durchgeführt, damit sich der Patient in der Zwischenzeit stabilisieren und eine Sepsis ausreichend behandelt werden kann.
& Magenhochzug
Ösophagusverätzung
Säure & Lauge
Basierend auf dem endoskopischen Befund und dem histologischen Bild lassen sich Verätzungen in drei Schweregrafen einteilen.
| Endoskopische Klassifikation | Hsitologische Klassifikation |
|---|---|
| Grad1 “Leichte Verätzung” |
Grad1 Mukosa |
| “Schwere Verätzung” | Grad2 Submukosa-Muskularis |
| “Schwerste Verätzung | Grad3 Alle Wandschichten |
Diagnostik
Nach Möglichkeit sollte die ingestierte Flüssigkeit asserviert und toxikologisch untersucht werden. Die Verabreichung von Antiemetika oder ein Auspumpen des Magens verbieten sich aber, um weitere Verätzungen zu vermeiden. Die Fremdanamnese ist oft hilfreicher als die Aussagen des Patienten, unter Umständen steht eine suizidale Absicht im Hintergrund. Eine Röntgenuntersuchung mit wasserlöslichem Kontrastmittel kann eine möglicherweise eingetretene transmurale Verätzung nachweisen und sollte bei entsprechendem Verdacht veranlasst werden. Die Ausdehnung der Verletzung ist allerdings in der Endoskopie besser zu beurteilen.
Therapie
Bei der Erstversorgung eines Patienten mit Ösophagusverätzung steht zunächst die Stabilisierung und intensivmedizinsche Behandlung im Vordergrund. Ergibt sich in der initialen Diagnostik der Verdacht auf eine schwerste Verätzung kann eine notfallmäßige Ösopahgektomie erforderlich werden. Die Rekonstruktion erfolgt in einem solchen Fall erst im Intervall, wenn der Patient stabilisiert wurde und die Phase der Sepsis überstanden ist. Ansonsten wird der Patient hospitalisiert, je nach Schwere des Krankheitsbildes auch auf der Intensivstation.
Leichte Verätzungen heilen ohne weitere spezifische Therapie. Bei schwereren Verätzungen sollte eine Therapie mit Kortikoiden und eine antibiotische Therapie mit Antibiotika begonnen werden. Der Verlauf der Heilung einer Ösophagusverätzung folgt den Prinzipien der Wundheilung im Sinne einer Defektheilung. Nach Abstoßung der Nekrosen kommt es zu einer Granulationsphase, die von Narbenbildung gefolgt wird. Dies geht mit einer Striktur und Rigiditätszunahme des Ösophagus einher.
Oft wird daher eine Bougierungsbehandlung notwendig, bei dem die Striktur über eine Führungsdrahte aufgedehnt wird. Eine therapierefraktäre Striktur ist eine Operationsindikation. Dabei sollte immer eine Ösopahgektomie durchgeführt werden, da eine Ösophagusstriktur eine Präkanzerose darstellt. Da es sich um eine gutartige Erkrankung handelt, spielt das Ausmaß der Lymphadenektomie keine Rolle, daher können diese Eingriffe in aller Regel von transhiatal durchgeführt werden. (vgl. Therapie des Ösophaguskarzinoms).
Transhiatale Resektion ohne Thoraktomie
Rekonstruktion mittels Koloninterponat
Therapie
Multimodale Therapie
Der prognostisch entscheidende Schritt in der Behandlung des Ösophaguskarzinoms ist die radikale chirurgische Resektion zusammen mit der systematischen Lymphknotenentfernung. Das erkannte Theodor Billroth bereits 1890, der konstatierte:
Die Therapie des Ösophaguskarzinoms gehört in die Hand des Chirurgen
Nichts desto trotz ist die Therapie heute in multimodale Konzepte eingebettet, in der Strahlen- und Chemotherapie ebenso eine wichtige Rolle spielen wie endoskopische Verfahren.
Prinzipielle Voraussetzungen
Jeder operativen Maßnahme beim Ösophaguskarzinom müssen zwei prinzipielle Grundüberlegungen vorausgehen: Ist der Tumor resektabel, d.h. technisch vollständig resezierbar und ist der Patient vom Allgemeinzustand in der Lage, eine Operation zu überstehen. Man könnte neben der technischen Operabilität auch von der funktionellen Operabilität sprechen. Da insbesondere Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom häufig an schweren Nebenerkrankungen leiden, ist die Risikoabschätzung sehr wichtig. Dazu dienen Risiko-Scoresysteme, die die kardiopulmonale Situation der Patienten aber auch Faktoren wie die Compliance berücksichtigen. Mehr unter Anamnese & Klinik
Stadienadaptierte Therapie
Die vollständige Entfernung des Tumors ist das Ziel jedes chirurgischen Eingriffs beim Ösophaguskarzinom. Erscheint eine R0-Resektion bei lokal fortgeschrittenen Tumoren primär nicht erreichbar, wird eine neoadjuvante Chemotherapie bzw. Radiochemotherapie vorgeschaltet. Je nach Ansprechen kann eventuell eine sekundäre Resektabilität erreicht werden. Dazu wird im Rahmen des Restagings die Response des Tumors auf die Neoadjuvanz geklärt. Sollte der Patient aus funktionell inoperabel sein wird eine definitive Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie durchgeführt. In Situationen mit irresketablen Tumoren oder bei Vorliegen von Fernmetastasen bleibt die palliative Therapie mit “best supportive care”
Lokal limitierte Resektionsverfahren bleiben den sehr frühen Stadien des Adeno-Ca vorbehalten. Bereits bei Infiltration der Submukosa steigt das Risiko von Lymphknotenmetastasen deutlich an, so dass bei einer endoskopischen Mukosaresektion keine ausreichende Radikalität gegeben ist. Bei Plattenepithelkarzinomen scheidet eine lokal limitierte Therapie ebenfalls aus, das es häufig zu einer longitudinalen submukösen Lymphangiomatosis carcinomatosa kommt.
Chirurgische Therapie
Der Resektion folgt dann die Rekonstruktion der Nahrungspassage. Hierbei stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, es kann beispielsweise ein Magenschlauch als Ösophagusersatz verwendet werden oder ein Koloninterponat zum Einsatz kommen. Die Operation eines Ösophaguskarzinoms ist also ein “Zwei-Höhlen-Eingriff” bei dem thorakal reseziert und abdominell rekonstruiert wird. Insbesondere die Thorakotomie birgt jedoch ein nicht unerhebliches Morbiditätsrisiko für cardiopulmonal vorbelastete Patienten. Um das Risiko für den Patienten zu verringern, ist es daher möglich, die Resektion des Ösophagus ohne Thorakotomie vorzunehmen.
Zwei-Höhlen-Eingriff
Dabei wird von abdominell über einen transhiatalen Zugang präpariert und über eine zusätzliche zervikale Inzision die Präparation stumpf komplettiert. Dies hilft, insbesondere pulmonale Komplikationen postoperativ zu vermeiden. Allerdings ist die begleitende Lymphadenektomie nicht in gleichem Ausmaß möglich, so dass hier Kompromisse eingegangen werden müssen. Während das Ausmaß der abdominellen Lymphadenektomie bei beiden Verfahren identisch ist, werden beim transhiatalen Zugang weniger thorakale Lymphknoten mitentfernt. Dies ist möglicherweise auch der Grund für ein schlechteres Overall-survival bei Patienten, die eine transhiatale Resektion erhalten haben.1,2
Sicherheitschirurgie
Bei Patienten, die präoperativ eine Radio- oder Chemotherapie erhalten haben, kann unter dem Aspekt der Sicherheitschirurgie auch ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Im ersten Schritt erfolgt die rechst-thorakale Ösophagusresektion mit mediastinaler Lymphadenektomie, die Rekonstruktion wird frühestens eine Woche später durchgeführt unter der Annahme, dass dann das hintere Mediastinum bereits hinreichend verklebt ist, so dass selbst beim Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz nicht mit einer für den Patienten sehr bedrohlichen Mediastinitis zu rechnen ist. Die Ernährung wird in dieser Zeit über eine vorübergehend angelegt PEG-Sonde durchgeführt, also eine durch die Bauchwand führende Ernährungssonde, die im Magen zu liegen kommt.
Rekonstruktion
Um den entstandenen Defekt nach der Ösophagusresektion zu rekonstruieren stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl. Beim Magenhochzug wird mit einem Klammernahtgerät ein schlanker Magenschlauch gebildet. Die große Kurvatur bleibt dabei erhalten, der Magenschlauch wird daher über die A. gastroepiploica dextra mit Blut versorgt.
Um die Möglichkeit zu haben, alternativ das Kolon als Interponat zu nutzen, sollte vor einer Ösophagusresektion eine Koloskopie durchgeführt werden, um Pathologien in diesem Bereich auszuschließen. Das Kolon transversum ist dabei ebenso wie das rechte Hemikolon als Interponat geeignet.
Das Rekonstruktion der Nahrungspassage kann im originären Bett der Speiseröhre erfolgen, also mediastinal. Dies bietet die bessere postoperative Schluckfunktion. Alternativ kann das Interponat extraanatomoisch retrosternal oder sogar antesternal durchgezogen werden, dies macht vor allem dann Sinn, wenn eine Nachbestrahlung geplant ist. Die Anastomose kann mittels Handnaht oder maschinell mit Stapler-Klammernahtgeräten durchgeführt werden. Die Anastomose kann dabei zervikal oder intrathorakal zum Liegen kommen, was sich als internationaler Standard durchgesetzt hat.
Literaturangaben
- Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1662-9. PMID: 12444180.
- Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007 Dec;246(6):992-1000; discussion 1000-1. PMID: 18043101.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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