Morbus Crohn | eLearning Chirurgie

Proktologie_Fistel_Abszeß

Oktober 2, 2011admin0

Abszesse und Fisteln

Eine Fistel ist eine unnatürliche Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlorgan und der Haut. Bei perianalen Fisteln handelt es sich um eine Verbindung des Analkanals oder des Rektums zur Haut. Meistens haben diese Fisteln ihren Ursprung in einer Entzündung der sog. Proktodealdrüsen, die sich zwischen den beiden Anteilen des Schließmuskelapparates befinden und ihren Ausführungsgang im Analkanal haben.

Die Eiteransammlung, die sich bei einer Entzündung bildet, kann sich durch den Schließmuskel ins das den After umgebende Fettgewebe durchwühlen. Die akute Ausprägung einer Fistel ist der perianale Abszeß, die chronische Form ist die Fistel selber. Auch im Rahmen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, allen voran dem Morbus crohn kann es zur Ausbildung von Analfisteln kommen.

Analfisteln

Analabszesse

Symptomatik

Ein perianaler Abszeß ist begleitet von Schmerzen, Schwellung und Rötung des umgebenden Gewebes. Auch Fieber kann auftreten. Durch eine Perforation des Abszesses nach außen kommt es zu einer Beschwerdebesserung. Eine Fistel macht meistens keine akuten Beschwerden, die Patienten berichten jedoch über eine persistierende Sekretion, die sekundär zu Jucken und Brennen führen kann.

Diagnostik

Der Verlauf einer Fistel kann mittels Endosonografie dargestellt werden, eingeteilt werden können die Fisteln nach ihrem Verlauf durch den Schließmuskelapparat. Dieser teilt sich in einen Sphinkter ani externus und Sphinkter ani internus. Die Fisteln lassen sich nach Parks in inter-, trans-, supra- und extrasphinktäre Fisteln einteilen.

Davon abzugrenzen ist der Sinus pilonidalis, der fälschlicherweise oft auch als Steißbeinfistel bezeichnet wird. Im anatomischen Sinne ist dies keine Fistel, weil keine Verbindung zu einem Hohlorgan vorliegt. Es handelt sich vielmehr um eine Entzündung, die von Haarwurzeln in der Rima ani ausgeht.

Transsphinktäre Fistel

Excision der Fistel

Drainage mit Vessel-Loop

Therapie

Das Ziel einer Operation ist es, die Entzündung aus dem Bereich des Schließmuskels herauszubekommen, ohne diesen zu verletzen. Am schonendsten gelingt dies mit einer zweizeitigen Strategie. In der ersten Operation wird der Abszess subtil exzidiert und die Fistel mit einem Gummizügel markiert. Dies bewirkt, dass die Fistel nicht vollständig verklebt, was zu einem Rezidiv des Abszesses führen könnte. Nachdem die Entzündung komplett abgeklungen ist, wird in einer zweiten Operation die Fistel definitiv versorgt. Hierzu wird sie je nach Verlauf durch den Schließmuskel einfach aufgeschnitten oder mit einer Lappenplastik gedeckt. Auch der Durchzug einer Zellmatrix ist möglich, die dann im weiteren Verlauf von körpereigenem Narbengewebe durchbaut wird.

Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Oktober 2, 2011admin0

Die Behandlung chronisch entzündlicher Darmerkrakungen ist die Domäne der Inneren Medizin. Chirurgisch behandelt werden nur die Komplikationen der Erkranungen. Dabei weisen die Colitis ulcerosa und der Morbus Crohn einige Gemeinsamkeiten auf, aber auch entscheidende Unterschiede.

Symptomatik

Beide Erkrankungen zeichnen sich durch eine ganz ähnliche Symptomatik aus. Bei beiden Formen der chronisch entzündlichen Darmerkrankung können Abdominalschmerzen auftreten so wie blutig schleimige Durchfälle. Bei beiden gibt es schubweise oder eher konstante Verläufe.

Diagnostik

Beim klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung dient eine Koloskopie zur Diagnosesicherung. Neben charakteristischen makroskopischen Veränderungen werden Biopsien entnommen, um die Diagnose histopathlogisch zu sichern. Bei der Colitis ulcerosa werden dabei Stufenbiopsien aus dem gesamten Kolon entnommen. Im Dünndarm kommt diese Erkrankung praktisch nicht vor. Beim Morbus Crohn werden verdächtige Areale gezielt biopsiert. Da diese Erkrankung den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen kann, wird eventuelle auch eine Gastroskopie durchgeführt sowie eine Sellinck-Untersuchung des Dünndarms. Dies ist ein radiologisches Verfahren, das entweder konventionell mit Röntgenstrahlen oder mittels Kernspintomografie erfolgen kann.

Histologie

Die Colitis ulcerosa ist auf die Mukosa und Submukosa begrenzt. Histologisch sind eventuell Kryptenabszesse zu sehen, jedoch keine Granulome. Die Colitis ist eine intramurale Erkrankung.

Beim Morbus Crohn ist der beweisende histologische Befund der Nachweis von Granulomen. Diese lassen sich aber nicht in jedem Fall nachweisen. Der Morbus Crohn ist eine transmurale Erkrankung, die alle Wandschichten betrifft und zur Ausbildung von Fisteln neigt.

Klinik

Das Erscheinungsbild der Colitis ulcersoa ist in den meisten Fällen eine Colitis, wie der Name schon nahelegt. Sie beginnt stets im Rektum und betrifft in der Regel nur das Colon. Nur selten, im Rahmen einer sog. Backwash ileitis wird auch das terminale Ileum affektiert. Das Ausbreitungsmuster der Colitis ulcerosa ist kontinuierlich.

Beim Morbus crohn ist ein Befall des gesamten Magen-Darm-Traktes möglich. Die Erkrankung tritt dabei diskontinuierlich auf. Am häufigsten kommt es zu einer Entzündung des terminalen Ileums, einer Ileitis terminalis. Klinisch präsentiert sich der M. crohn dann mit Schmerzen im rechten Unterbauch und einem eventuell tastbaren Konglomerattumor. Auch Fisteln können die Erstmanifestation eines M. Crohn sein. Diese können als enterocutane, entero-enterale Fisteln oder als Perianalafisteln auftreten. Auch Stenosen oder Strikturen durch entzündliche Veränderungen können symptomatisch werden.

Komplikationen

Bei einer Colitis ulcerosa ist das Risiko für ein Kolonkarzinom deutlich erhöht. Außerdem kann es als Komplikation zur Ausbildung eines toxischen Megakolon kommen, eine lebensbedrohliche Erkrankung, die mit einer massives Dilatation des Colons einhergeht.

Der M. crohn kann als Komplikation jede Form von Fisteln ausbilden, sei es vom Darm zum Darm mit der Ausbildung eines Kurzdarmsyndroms oder einer enterovesicalen Fistel mit rezidvierenden Harnwegsinfekten. Auch Fisteln zur Haut, also enterocutane Fisteln oder perianale Fisteln sind möglich. Diese Fisteln können durch Abszesse kompliziert werden.

Therapie

Beim Morbus Crohn sollte die Indikation zu einer Operation immer sehr zurückhaltend gestellt werden. Diese Krankheit ist durch eine radikale Resektion nicht heilbar. Daher ist die Chirurgie des M. crohn auf die Komplikationen beschränkt. Bei Vorliegen einer Fistel oder einer Striktur, die die Nahrungspassage behindert, kann eine Operation indiziert sein, ansonsten wird der M. crohn medikamentös behandelt. Allerdings sollte man bei therapierefraktären Verläufen dem Patienten eine Operation auch nicht vorenthalten.

Bei der Colitis ulcerosa wird eher frühzeitig und radikal operiert. Eine Kolektomie heilt die Erkrankung, da sie ausserhalb des Kolons quasi nicht vorkommt. Dadurch wird nicht nur das Risiko einer Kolitis-Komplikation wie beispielsweise das toxische Megacolon vermieden, sondern auch das Krebsrisiko für diese Patienten gesenkt.

Eine freie Perforation als Komplikation stellt dabei einer notfallmäßige Indikation dar, ein toxisches Megakolon eine dringliche. Beim Verdacht oder beim Nachweis eines colitis-assoziierten Karzinoms besteht eine absolute elektive Operationsindikation.

Sollte eine niedriggradige intraepitheliale Neoplasie vorliegen, so stellt dies eine relative elektive Operationsindikation dar.

Operationsverfahren

Bei einer Operation des M. crohn sollte immer möglichst sparsam reseziert werden. Der Patient profitiert nicht von einer radikalen chirurgischen Resektion, da es dennoch zu einem Rezidiv kommen kann. Es sollte immer versucht werden, so wenig Dünndarm wie möglich zu resezieren, da ansonsten nach wiederholten Eingriffen ein Kurzdarmsyndrom droht.

Liegt eine Striktur im Dünndarm vor, kann diese ohne Resektion behandelt werden, in dem der Darm längs eröffnet und quer wieder verschlossen wird.

Diese sog. Strikturoplastik behandelt die aus der Striktur resultierende Stenose wirkungsvoll, ohne dass Dünndarm reseziert werden muss.

Bei einer Operation auf dem Boden einer Colitis ulcerosa sollte immer das gesamte Kolon und Rektum entfernt werden, damit der Patient von der Erkrankung geheilt ist. Die Rekonstruktion der Stuhlpassage erfolgt dann durch eine ileoanale Anastomose unter Bildung eines J-Pouches, der eine gewisse Reservoirfunktion übernimmt.

Die Stuhlfrequenz nach einem solchen Eingriff liegt bei etwa 5-10 Stühlen pro Tag. Auf den ersten Blick mag das viel erscheinen und mit einer guten Lebensqualität nicht vereinbar, aber wenn man sich vor Augen führt, das ein Patient mit therapierefraktärer Colitis ulcerosa bis zu 30 Mal täglich Stuhlgang hat, ist es doch eine wesentliche Verbesserung.

Vorgeschaltet wird so einer ileo-pouch-analen Anastomose immer ein doppelläufiges Ileostoma, um ein problemloses Ausheilen der Anastomose zu gewährleisten.

Unterer Gastrointestinaltrakt

August 1, 2011admin0

Kolon

Rektum

Jedes Rektumkarzinom sollte leitlinien- und stadiengerecht in einem interdisziplinären Kontext behandelt werden.

In einem wöchentlich stattfindenden Tumorboard wird die Behandlungsstrategie festgelegt, die eine neoadjuvante Strahlen- und Chemotherapie umfassen kann.