Rektum-CA Diagnostik
Diagnostik
Von entscheidender Bedeutung für die Therapie des Rektumkarzinoms ist die genaue Festlegung des prätherapeutischen Stadiums eines Tumors, um den Patienten leitliniengerecht optimal behandeln zu können.
Digital rektale Untersuchung
Der erste Schritt dabei die digital rektale Untersuchung, in der neben der o.g. Mason-Klassifikation auch etwas über den Bezug zum Sphinktersystem und die Stärke des Sphinktertonus ausgesagt werden kann.
Koloskopie
Eine komplette Koloskopie gehört zum Standard-Repertoire der Diagnostik. Oft wird hier sogar – im Rahmen von Vorsorgekoloskopien – die Diagnose zufällig gestellt und histologisch gesichert. Bei der Darmspiegelung gilt es, ein gleichzeitig bestehendes Kolonkarzinom zu entdecken, man spricht auch vom synchronen Zweitkarzinom. Dies kann insbesondere bei hereditären Formen des kolorektalen Karzinoms auftreten.
Gelingt die Koloskopie z.B. auf Grund eines stenosierend wachsenden Tumors nicht, so muss sie unbedingt postoperativ nachgeholt werden. Auch nach erfolgreicher Operation sollte mindestens alle 3 Jahre eine Koloskopie erfolgen, um zeitversetzt auftretende Karzinome im Dickdarm (metachrone Zweikarzinome) auszuschließen.
Lokalisation
Die Frage nach der Lokalisation des Rektumkarzinoms ist für den Patienten und auch den Operateur sehr wichtig. Der Abstand zum Sphinkterapparat bestimmt, ob ein Tumor kontinenzerhaltend operiert werden kann und somit die Operationsstrategie. Da Rektumkarzinome meist direkt durch Wand des Rektums hindurchwandern und sich longitudinal nicht sehr weit ausbreiten, ist ein Sicherheitsabstand von ca. 2 cm in der Regel ausreichend. Der Abstand zur Linea dentata sollte für eine kontinenzerhaltende Operation also im Idealfall mehr als 2 cm betragen.
Die Höhenangaben aus der flexiblen Endoskopie sind naturgemäß eher ungenau. Durch die Biegung des Koloskops kann sich leicht eine Ungenauigkeit von 10-20 cm einstellen, im oralen Teil des Kolons sogar noch wesentlich mehr. Eine verlässliche Lokalisationsdiagnostik ist daher mit der Koloskopie nicht zu erreichen.
Rektoskopie
Die Höhenlokalisation sollte daher immer mit einem starren Instrument gemessen werden, mit einem Rektoskop. Hiermit lasen sich sowohl Unter- und Oberrand des Tumors, also die Längsausdehnung, als auch der Abstand zur Linea dentata als Landmarke für die Schließmuskelebene präzise ausmessen.
Falls nicht bereits bei der Endoskopie geschehen, kann auch in der Rektoskopie eine Biopsie entnommen werden. Die Rektumschleimhaut ist schmerzunempfindlich, daher spürt der Patient von so einer Biopsie nur ein dumpfes Zwicken. Sehr gut innerviert und daher extrem schmerzempfindlich ist hingegen das Anoderm. Aus diesem Bereich sollte nur unter suffizienter Betäubung eine Biopsie entnommen werden.
Rektum-CA
Koloskopie & Polypektomie
In diesem Patientenbeispiel wird eine endoskopische Polypektomie im Rektum bei einem sehr großen Polyp gezeigt. Da der Polyp aber sehr gut gestielt war, ließ er sich mit der Diathermieschlinge komplett abtragen, was im Histologieergebnis bestätigt wurde.
Nach der Abtragung wird der Polyp mit der Schlinge gefasst und nach transanal geborgen.
Endosonografie & MRT
Zur Einschätzung der Tiefeninfiltration und dem Befall lokoregionärer Lymphknoten eignet sich gleichermaßen die Endosonografie wie die Magnetresonanztomografie des Beckens. Bei der Sonografie wird ja immer betont, dass sie untersucherabhängig ist, was mit Sicherheit auch stimmt. Erfahrene Diagnostiker erreichen bei der Frage der Tiefeninfiltration eine Genauigkeit von 90%, beim Lymphknotenstaging immerhin noch 70%. Aber auch die MRT ist nicht unabhängig vom Untersucher, für ein gutes Resultat sind die Einstellungen des Gerätes und die verwendete Spule von entscheidender Bedeutung. Ein Aspekt, in der die Kernspinntomografie der Endosonografie überlegen ist, ist die Darstellung der pelvirektalen Hüllfaszien. Der Abstand des Tumors zur Fascia pelvis visceralis ist prognostisch von Bedeutung und könnte in Zukunft die Entscheidung über eine neoadjuvante Vorbehandlung beeinflussen. Lesen Sie mehr zu den aktuellen Trends beim Staging des Rektum-Karzinoms.
Patienten bei denen dieser zirkumferentielle Abstand (engl. circumferential margin = CRM) 1mm unterschreitet oder die pelvirektalen Faszien durchbrochen sind, haben auch nach optimaler Operation ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. 1
Endosonografiebeispiel
Bei diesem Patienten liegt ein lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom im Stadium uT3 uN+ vor. Auf dem Video der Endosonografie kann man die normale 5-Schichtung des Rektums sehen, die aus den Wandschichten und den sonografischen Grenzflächen besteht. Gegen Ende des Clips sieht man bei 6 Uhr eine Raumforderung, die diese Wandschichtung aufhebt.
Der Patient ist neoadjuvant vorbehandelt worden mit einer Langzeitradiochemotherapie über 6 Wochen. Im Anschluss daran konnte der Tumor kontinenzerhalten R0 reseziert werden.
Vergleich der Untersuchungsmethoden
Endosonografie
Endosonografie
In der Endosonografie kann man besonders gut die Ausbreitung des Tumors über die Wanschichten des Rektums sehen.
Normalerweise sieht man fünf Sichten in der Sonografie, den Wandschichten des Rektums entsprechend incl. der sonografischen Grenzschichten.
Auch vergrößerte Lymphknoten sind leicht zu erkennen, wobei dies über die Dignität natürlich nichts aussagt. Auch entzündliche Lymphknoten sind vergrößert, vor allem einige Tage nach einer Biopsie. Dennoch ist jeder vergrößerte LK verdächtig auf eine Metastase und wird dementsprechend als uN+ gewertet.
Computertomografie
Computertomografie
Die CT dient in erster Linie zur Erfassung einer Fernmetastasierung. Der Primärtumor lässt sich natürlich auch darstellen.
Allerdings reicht die momentane Ortsauflösung nicht für ein zuverlässiges lokales Staging aus.
Vergrößerte Lymphknoten werden als lokoregionäre Lymphknotenmetasten gewerten, auch wenn sich die Dignität im CT nicht sicher klären lässt. Es besteht also eine gewisse Gefahr des overstagings, also dass der Tumor als lokal fortgeschrittener eingestuft wird, als er tatsächlich ist.
Kernspinntomografie
Kernspinntomografie
In der Darstellung der Infiltrationstiefe, also des “T” in der TNM-Klassifikation ist die MRT gleichwertig mit der Endosonografie.
Ein großer Vorteil der Kernspinntomografie ist jedoch die Darstellung der mesorektalen Hüllfaszien. Die Nähe des Tumors zur Fascia pelvis viszeralis ist von prognostischer Bedeutung.
Diese Lagebeziehung wid durch keine andere Untersuchung so gut herausgearbeitet wie durch die MRT des Beckens.
Einteilung
In Europa hat diese Einteilung ihre klinische Bedeutung verloren. Die gängigste Einteilung ist die UICC-Einteilung, die sich an der TNM-Klassifikation orientiert.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa, nicht peritonealisiertes perikolischen/perirektales Gewebe
T4a viszerales Peritoneum
T4ab Infiltration anderer Organe oder Strukturen
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 12 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N1a Metastasen in 1 Lymphknoten
N1b Metastasen in 2-3 Lymphknoten
N1c Tumorknötchen (Satelitten) im Fettgewebe der Subserosa ohne Lymphknotenmetastasen
N2a Metastasen in 4–6 regionären Lymphknoten
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen in einem Organ
M1b Fernmetastasen in mehreren Organen
CT Thorax/Abdomen
Die Frage nach Fernmetastasen lässt sich am ehesten mit einer Computertomografie des Thorax und des Abdomens beantworten. Der Hauptlymphabfluss geht über das portocavale Venensystem über Vena mesenterica inferior. Der untere Anteil des rektalen Venenplexus drainiert aber direkt in die Vena cava und kann damit das Stromgebiet der Leber umgehen. Dies ist nicht nur ein Grund, warum rektal applizierte Medikamente schnell anfluten, in dem sie den „first pass effect“ der Leber umgehen, es ist auch der Grund, warum bei einem Rektumkarzinom zuerst Lungenmetastasen auftreten können.
Tumormarker
Die Abnahme des Tumormarkers CEA dient vor der Operation zur Bestimmung eines Ausgangswertes. Fällt dieser Wert nach einer R0-Resektion ab, so kann ein erneuter Anstieg auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung hinweisen. Als Screeningparameter ist das CEA ungeeignet.
Literaturangaben
- PMID: 17004186.
Magenkarzinom_Symptomatik_Diagnostik
Symptomatik
Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Alarmsymptome im klinischen Zusammenhang mit einem V. a. Ösophagus- oder Magenkarzinom sollten zu einer frühzeitigen Endoskopie mit Entnahme von Biopsien überwiesen werden:
- Dysphagie
- rezidivierendes Erbrechen
- Inappetenz
- Gewichtsverlust
- Gastrointestinale Blutung
AEG-Klassifikation
Die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs werden nach der AEG-Klassifikation in distale Ösophaguskarzinome (AEG I), Kardiakarzinome (AEG II) und subkardiale Karzinome (AEG III) eingeteilt. Dies hat bei der Wahl des Operationsverfahren entscheidende Auswirkung auf das Resektionsausmaß. AEG III-Tumoren erfordern eine Gastrektomie, AEG II-Tumore eine transhiatal erweiterte Gatrektomie und AEG-I-Befunde eine Ösopagusresektion.
Diagnostik
Endoskopie
Die Untersuchungsmethode der Wahl ist die Endoskopie. Sie erlaubt eine makroskopische und histologische Diagnosestellung sowie eine sichere Lokalisation des Befundes. Durch die Ergänzung durch die endoskopische Ultraschalluntersuchung kann eine lokale Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Schwerer zu beurteilen ist in der Endosonografie die regionale Lymphknotenmetastasierung.
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung vom Albertinen-Krankenhaus in Hamburg
Exophytisch wachsender Tumor
Szirrhöser Tumor
Sonografie
Die perkutane Sonografie des Halses kann beim Magenkarzinom bei klinischem Verdacht auf eine Lymphknotenmetastasierung erfolgen und sollte bei AEG-Tumoren ergänzend zum Staging eingesetzt werden. An der Einmündung des ductus cephalicus in die Vena subclavia kann eine Lymphknotenmetastasierung vorliegen, man spricht vom sog. Virchow-Lymphknoten.
CT Abdomen mit Magen-CA
PET-CT (TAUSCHEN !!!!)
Computertomografie
Die Ausbreitungsdiagnostik wird durch eine Computertomografie des Thorax und des Abdomens ermöglicht. Mit dieser Untersuchung lassen sich heutzutage auch Aussagen über die Lymphknotenmetastasierung treffen. Eine Metastasierung bis in die paraaortalen und mesenterialen Lymphknoten, das sog. DIII-Segment wird dabei prognostisch wie eine Fernmetastase gewertet.
Bei speziellen Fragestellung kann eine PET-CT zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen herangezogen werden, dies ist aber den AEG-Tumoren vorbehalten und hat beim Magen-Ca keinen routinemäßigen Stellenwert.
Staging-Laparoskopie
Die Metastasierung eines Magenkarzinoms kann neben hämatogenen und lymphogenen Wegen auch per continuitatem als Pertitonealkarzinose auftreten. Diese ist insbesondere wenn sie noch in begrenztem Ausmaß vorliegt, auf CT-Bildern nur schwer zu erkennen. Für das therapeutische Vorgehen hat das Vorliegen einer Peritonealkarzinose aber eine entscheidende Bedeutung. Eine kurative Resektion ist dann nicht mehr möglich und dem Patienten kann in aller Regel eine Laparotomie erspart werden. Palliative Resektion sollten beim Magenkarzinom nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine therapierefraktäre Obstruktion oder Blutung zwingt dazu. Um eine Peritonealkarzinose vor einer Gastrektomie auszuschließen, kann eine Staging-Laparoskopie durchgeführt werden. Hierbei lassen sich auch eventuell zuvor übersehene Lebermetastasen entdecken und eine Spülzytologie entnehmen. Falls hier maligne Zellen gefunden werden, korreliert das mit einer schlechteren Prognose, ändert aber nicht das therapeutische Vorgehen.
Breischluck-Untersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.
Interessieren Sie sich für die aktuellen Diagnostik- und Therapiestandards beim Magenkarzinoms? Dann lesen Sie doch mal die S3-Leitlinie.
Diagnostik
Endoskopie
Diagnostikmethode der ersten Wahl.
- Biopsie
- Stenose
- Abstand zur Frontzahnreihe
- Bezug zum gastro-ösophagealem Übergang
Röntgen-Kontrasmittel
Auch in der KM-Darstellung des Ösophagus lassen sich typische Veränderungen sehen.Eine Aussparung des Kontrasmittels oder eine Stenose sprechen dabei für ein lokal fortgeschrittenes Geschehen.
Endosonografie
Zum lokalen Staging und zur Abschätzung der Eindringtiefe in die Wand des Ösophagus dient die Endosonografie.Auch möglicherweise befallene Lymphknoten lassen sich darstellen.
Staging
Die Einteilung der Ösophaguskarzinome erfolgt nach den Regeln der UICC. Hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen unterscheiden sich Plattenepithel- und Adenokarzinome.
Während bei ersteren bereits sehr früh und ab einer geringen Eindringtiefe Lymphknotenmetastasen auftreten, ist die Rate bei den Adenokarzinomen geringer. Eine mögliche Eklärung dafür ist die Obstruktion der Lymphwege durch chronische Entzündungen bei langjährig bestehender Refluxösophagitis.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submukosa
T1a Tumor infiltriert Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Tumor infiltriert Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert Adventitia
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
T4a Tumor infiltriert Pleura, Perikard oder Zwerchfell
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
CT Thorax/Abdomen
Die Computertomografie kann beim Staging des Ösophaguskarzinoms vom Tumor befallene Lymphknoten und eventuell vorliegende Fernmetastasen erkennen.
Plattenepithel-CA Ösophagus
FDG-PET
Eine Positronenemmisonstomografie mit Fluorodeoxyglukose bietet vor allem in Kombination mit einem CT zusätzliche Genauigkeit bei der Detektion von befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen1
Optionale Untersuchungen
- Bronchoskopie zum Ausschluss einer ösophagobronchialen Fistel
- Staging-Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose
- Untersuchungen zur Risikostratifizierung
- Tumormarker nur im Verlauf (Platte: SCC, Adeno: CEA)
Literaturangaben
- Kato H, Miyazaki T, Nakajima M, Takita J, Kimura H, Faried A, Sohda M, Fukai Y, Masuda N, Fukuchi M, Manda R, Ojima H, Tsukada K, Kuwano H, Oriuchi N, Endo K. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer. 2005 Jan 1;103(1):148-56. PMID: 15558794.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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