Szintigrafie | eLearning Chirurgie

Schilddrüsenkarzinom

Oktober 10, 2011admin0

Einleitung

Bei den bösartigen Tumoren der Schilddrüse wird zwischen den differenzierten und undifferenzierten Karzinomen unterschieden. Daneben gibt es auch noch die C-Zell-Karzinome, die mit 5-10% aber am seltensten vorkommen.

Von den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen sind am häufigsten mit 40% die papillären SD-Karzinome, die überwiegend lymphogen metastasieren, gefolgt von den follikulären Karzinomen (30%), die vorwiegend hämatogen streuen. Die Prognose der differenzierten SD-Karzinome ist sehr gut, selbst bei metastasierten Befunden. Dank der guten operativen Therapiemöglichkeit und der Nachbehandlung mit Radiojod liegt die 10-Jahresüberlebensrate bei papillären T1-T3 Tumoren bei nahezu 100%.

Wesentlich schlechter ist die Prognose beim anaplastischen SD-Karzinom, das zu den undifferenzierten Karzinomen zählt. Diese sehr schnell wachsende Form des Schilddrüsenkarzinoms ist sehr schlecht zu therapieren. Selbst bei einer radikalen Operation kommt es oft sehr früh zu einem Rezidiv. Da die Zellen komplett entdifferenziert sind und nicht mehr am Jodstoffwechsel teilnehmen, ist eine Radiojodtherapie als Behandlungsoption nicht möglich.

Diagnostik

Zur Basisdiagnostik zählt neben der Anamnese und der Labordiagnostik auch die klinische Untersuchung, die am sitzenden Patienten von hinten durchgeführt wird. Dabei wird auf Schluckverschieblichkeit und eventuelle Knotenbefunde geachtet.
In der Songrafie können die Knoten ausgemessen und bezüglich ihres Echobinnenmusters beurteilt werden, die Größe der Schilddrüse und eventuell die Lage der Nebenschilddrüsen können beschrieben werden.
Mit der Szintigrafie wird die Stoffwechselaktivität der Schilddrüse gemessen. Areale mit erhöhten Aktivität werden als heiße Knoten bezeichnet und sprechen eher für eine fokale Autonomie. Kalte Knoten sind Bereiche mit verminderter

Stoffwechselaktivität und sprechen eher für ein Malignom.
Mit einer Feinnadelbiopsie kann versucht werden, präoperativ eine histologische Klärung zu erreichen, allerdings ist diese Untersuchungsmethode nicht unumstritten, da ein negativer Befund nie ein Karzinom ausschließt und jede positive Histologie durch eine Operation endgültig abgeklärt werden muss.

Als Tumormarker für die Verlaufsbeobachtung nach einer Operation eignen sich beim follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinom die Laborparameter Thyreoglobulin und CEA. Beim medullären Schilddrüsenkarzinom kann das Calcitonin als Tumormarker verwendet werden. Das

Calcitonin ist dabei so spezifisch, dass es in diesem Fall ausnahmsweise auch als Screeningparameter nützlich ist. Dies gilt in den wenigsten Fällen bei den Tumormarkern, ein weiterer prädiktiv eingesetzter Tumormarker ist beispielsweise das AFP beim hepatocellulärem Karzinom oder – mit Einschränkungen – auch das PSA beim Prostatakarzinom.

Das C-Zellkarzinom tritt familiär gehäuft auf, davon unterscheidet man eine sporadische Form. Bei den hereditären Formen tritt es oft in Kombination mit anderen endokrinen Neoplasien auf, im Rahmen des Sog. MEN II-Snydroms. Hier ist es vergesellschaftet mit Phäochromozytom und Hyperparathyreoidimus.

Operation

Das Grundprinzip in der onkologischen Chirurgie gilt auch beim Schilddrüsenkarzinom: Radikale Entfernung des Tumors, wenn möglich des gesamten tumortragenden Organs und systematische Entfernung aller umgebenden Lymphknoten. In der Praxis bedeutet das, das bei jeden Schilddrüsenkarzinom eine Thyreoidektomie durchgeführt wird sowie eine zervikozentrale Lymphadenektomie. Ausnahme davon bildet nur das papilläre Mikrokarzinom, das sich als Zufallsbefund in einem Hemithyreoidektomiepräparat finden kann.

Sollte sich in der Schnellschnittdiagnostik ein Malignitätsbefund ergeben, ist die operative Strategie entsprechend anzupassen.

Findet sich erst in der endgültigen Histologie das Malignom, sollte einer erneute Operation so bald wie möglich erfolgen, um Verklebungen an der Schilddrüse zu vermeiden, die die Gefahr einer Reccurrensparese deutlich erhöht.

Nachbehandlung

Bei follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinomen kann adjuvant eine Radiojodtherapie durchgeführt werden, da diese Tumore am normalen Jodstoffwechsel teilnehmen. Voraussetzung ist, dass die gesamte Schilddrüse operativ entfernt wurde. Durch die dadurch entstehende Unterfunktion wird das TSH hochreguliert und eventuell im Körper verbliebende Absiedelungen von Karzinomzellen maximal stimuliert, Jod aufzunehmen. Ohne zu wissen, wo diese Mikrometastasen lokalisiert sind, können sie durch die Radiojodtherapie effektiv und gezielt zerstört werden. Durch die Aufnahme des radioaktiven Jods in die Zelle kann eine Schädigung des umgebenden Gewebes weitgehend verhindert werden. Das Jod fungiert dabei als Beta-Strahler, diese Strahlung wird bereits durch die Zelle selber weitgehend abgeschirmt, so dass sie tatsächlich von innen heraus zerstört wird.

Bei Karzinomen, die kein Jod aufnehmen, wie beispielsweise das C-Zell-Karzinom oder das anaplastische Karzinom bleibt nur die perkutane Bestrahlung. Diese setzt natürlich eine gewisse Größe einer Metastase voraus, um sie einerseits erkennen und andererseits gezielt bestrahlen zu können.

Endokrine Chirurgie

August 1, 2011admin0

Endokrine Chirurgie

Mit dem Ultraschall kann man die Größe der Schilddrüse bestimmen und Knotenbefunde erheben.

Neben der Anzahl und Lokalisation der Knoten kann etwas über ihre Beschaffenheit ausgesagt werden und das Binnenechomuster. Dies kann erste Hinweise auf die Dignität eines Befundes liefern…Weiterlesen

Mit Hilfe von Technetium-Pertechnetat kann die Stoffwechselaktivität eines auffälligen Befundes beurteilt werden…Weiterlesen

Die endgültige Dignität kann nur durch den Pathologen festgelegt werden…Weiterlesen

Patientenbeispiel

Bei dieser jungen Frau wurde ein adrenales Cushing-Syndrom festgestellt. Die Diagnosenstellung gelang nach einer längeren Odyssee letztlich im CT. Unten sehen sie das CT-Bild des Nebennierenadenoms.

Rechts sehen Sie die Patientin unmittelbar vor der laparoskopischen Adrenalektomie und 6 Monate danach.

Eindrucksvoll ist die Rückbildung des ausgeprägten Vollmondgesichts und des Stiernackens.
Lesen Sie mehr über Morbus Cushing…