Rektum_Therapie
Grundlagen der Therapie des Rektumkarzinoms
Das Ausmaß der Lymphadenektomie bestimmt also das Resektionsausmaß am Darm, dass ja weit über den unmittelbare geforderten Sicherheitsabstand von 2 cm hinaus geht.
Das Ausmaß der Darmresektion wird durch die Durchblutungssituation nach der Lymphadenektomie bestimmt
Total mesorektale Exzision
Zwischen diesen Faszien, der fascia pelvis visceralis und fascia pelvis parietalis liegt eine sehr gefäßarme Schicht, in der optimaler Weise die Präparation erfolgt. Somit vermeidet man Blutungen, die bei einer tubulären, also nahe dem Rektum erfolgenden Präparation auftreten würden.
Dieser Operationsschritt heißt „totale mesorektale Exzision“ oder „partielle mesorektale Exzision“, je nach der Höhe des zu entfernenden Rektumkarzinoms. Im engeren anatomischen Sinne ist das Mesorektum kein Meso, da es sich dabei nicht um eine Dopplung des Peritoneums handelt, in dem organversorgende Gefäße ziehen. Der Begriff hat sich dennoch international so eingebürgert.
Neoadjuvante Vorbehandlung
Im mittleren und unteren Drittel lokalisierte Tumoren werden in fortgeschrittenen Stadien neoadjuvant vorbehandelt. Kriterien für eine solche Vorbehandlung ist ein T-Stadium >=3 bzw. der V.a. Lymphknotenmetastasen.
Ein Karzinom mit prätherapeutischem Staging von uT3 uN0 würde also ebenso vorbehandelt werden wie ein Tumor mit der Formel uT2 uN+. Das Präfix „u“ steht dabei für ultrasound und ist die gängige Abkürzung für das Staging, welches präoperativ erhoben wurde.
Das definitive Staging wird mit einem „p“ für Pathologe begonnen und um ein „y“ ergänzt, wenn es sich um einen neoadjuvant vorbehandelten Tumor handelt. Ein „ypT2 ypN0 (0/15) M0 G2 R0“ Mindestens 12 Lymphknoten sollten im Präparat enthalten seinTumor wäre also bis in die Submukosa infiltriert, neoadjuvant vorbehandelt und ohne befallene Lymphknoten komplett entfernt worden. In diesem Falle sind 15 Lymphknoten vom Pathologen gefunden worden, die Mindestanzahl an untersuchten Lymphknoten sollte 12 betragen, um eine sichere Aussage über den N-Status eines Tumors machen zu können.
So lassen sich mehr Tumoren kontinenzerhaltend resezieren bei gleichzeitiger Schonung der wichtigen Nervenplexus im kleinen Becken. Das Gesamtüberleben der Patienten wird durch eine neoadjuvante Vorbehandlung nicht beeinflusst, die ist in der Regel durch die Fernmetastasierung limitiert. Darauf hat die Neoadjuvanz keinen Einfluss, wohl aber auf die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs. Lokalrezidive eines Rektumkarzinoms sind schwer zu behandeln und verschlechtern auf Grund lokaler Komplikationen die Lebensqualität der Patienten deutlich.
Langzeitradiochemotherapie vs. Kurzzeitradiatio
Im Moment lassen sich zwei unterschiedliche Therapieprinzipien in der Neoadjuvanz unterscheiden. Zum einen die Kurzzeitradiatio über eine Woche mit unmittelbar nachgeschalteter Operation. Zum anderen die Langzeitradiochemotherapie über 6 Wochen, bei der zu Beginn die Bestrahlung durch eine Chemotherapie mit 5-Fluoruracil (5-FU) unterstützt wird.
Das 5-FU wirkt dabei als Radiosensitzer, es verstärkt die Empfindlichkeit der Zellen für die Bestrahlung. Nach dieser Langzeitradiochemotherapie wird eine Pause von 6 Wochen vor der Operation eingehalten. Die Morbidität einer Rektumresektion ist nach Neoadjuvanz erhöht, jedoch überwiegen die Vorteile für den Patienten die Nachteile der Therapie.
Zur Wahl des neoadjuvanten Vorgehens heißt es in der S3-Leitline zum kolorektalen Karzinom:
In Situationen, in denen ein Downsizing angestrebt wird (T4-Tumore, nicht ausreichender Sicherheitsabstand im Dünnschicht- MRT zur mesorektalen Faszie – Abstand 1 mm oder weniger – oder erwünschter Sphinkterhalt bei Tumoren im unteren Drittel), soll der präoperativen Radiochemotherapie der Vorzug vor einer Kurzzeit-Radiotherapie gegeben werden.
Bei cT3-Tumoren oder cN+-Tumoren, bei denen kein Downsizing angestrebt wird, kann die präoperative Therapie entweder als Radiochemotherapie oder als Kurzzeitbestrahlung erfolgen.
Die Therapie jedes Patienten mit Rektumkarzinoms wird im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards festgelegt. Daran nehmen Gastroenterologen, Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen, Pathologen und Gynäkologen teil.
Chirurgie des Rektumkarzinoms
Dazu wird oft ein zirkuläres Klammernahtgerät verwendet, das gleichzeitig klammern und schneiden kann und so die Anastomose zwischen den Darmabschnitten herstellt.
Das Rektum weist im Gegensatz zum Kolon keine Taenien und daher auch keine gerichtete Peristaltik auf. Vielmehr dient es als Reservoir für den Stuhl und gibt sensorische Rückmeldung in Form von Stuhldrang. Nach der Resektion geht diese Funktion zumindest zum Teil verloren. Um die Peristaltikwelle des Descendes zu unterbrechen und nicht direkt auf den Rest des Rektums und den Sphinkterapparat treffen zu lassen, wird in den meisten Fällen ein Pouch angelegt. Dieser dient in gewissem Maße auch als neu geschaffenes Reservoir. Die gängigsten Methoden sind dabei ein J-Pouch oder ein Coloplastiepouch.
Je tiefer die Anastomose zu Liegen kommt, desto grenzwertiger wird die Durchblutung. Somit steigt die Gefahr einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz mit der Folge einer Beckenphlegmone und Sepsis.
Daher sollte bei einer tief anterioren Rektumresektion immer eine Schutzileostoma angelegt werden. Dieser verhindert zwar nicht das Auftreten einer Insuffizienz, schließlich ändert es nichts an den Durchblutungsverhältnissen. Aber die Folgen einer Insuffizienz sind wesentlich weniger dramatisch, wenn der Darm deviiert wurde.
Möglicherweise verläuft dadurch eine ganze Anzahl an Anastomoseninsuffizienzen klinisch so inapparent, dass sie gar nicht diagnostiziert werden. Vor der Rückverlagerung eines Ileostomas muss daher immer sichergestellt werden, dass keine Insuffizienz besteht oder eine Stenose der Anastomose.
Auch intersphinktäre Resektionen, also die abdomino-peranale Resektion sind möglich. Die dabei notwendig werdende Handnahtanastomose auf Sphinkterniveau erfordert aber viel operative Erfahrung.
Bei initial schlechter Sphinkterfunktion und eingeschränkter Kontinenz ist der abdominoperinealen Resektion mit endständigem Kolostoma der Vorzug zu geben, da eine gute Stomaversorgung allemal besser ist was die Lebensqualität und die pflegerische Situation angeht als eine ständige Inkontinenz.
Lokal limitierte Resektionsverfahren sind unter ganz engen Indikationskriterien ebenfalls möglich. Wenn es sich nachweislich um einen T1-Tumor handelt, der maximal 3 cm groß ist und eine gute bis mäßige Differenzierung aufweist, kann eine transanale Vollwandresektion erfolgen ohne radikale Lymphadenektomie.
Natürlich dürfen keine Lymphknoten als verdächtig gestaged werden, ansonsten verbietet sich diese Vorgehen. Histologisch muss die komplette Entfernung bestätigt werden, ansonsten ist eine Nachresektion im Sinne einer radikalen Operation notwendig. Bei T2-Karzinomen darf diese Methode auch nicht mehr zur Anwendung kommen, da 10-20% dieser Tumoren bereits lymphatisch metastasiert sind.
Totale mesorektale Exzision
Entscheidend für die Qualität der Resketion ist die komplette Entfernung des mesorektalen Fettkörpers, ohne diesen nach distal konisch herauszupräparieren. Dieses “Coning” würde mögliche Lymphknotenmetastasen zurücklassen und die Prognose für den Patienten verschlechtern.
Totale mesorektale Exzision
Die Güte der mesorektalen Exzision wird durch den Pathologen nach der M.E.R.C.U.R.Y.-Klassifikation in drei Grade eingeteil: good (1), intermediate (2) und good (3).
Tief anteriore Rektumresektion
Tief anteriore Rektumresektion
Situs nach Rekonstruktion
Situs nach Rekonstruktion
Literaturangaben
- PMID: 6508403.
- Slanetz CA Jr, Grimson R. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1997 Oct;40(10):1205-18; discussion 1218-9. PMID: 9336116.
- Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, Quirke P, Couture J, de Metz C, Myint AS, Bessell E, Griffiths G, Thompson LC, Parmar M. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):811-20. PMID: 19269519.
- Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny A, Ollier JC; EORTC Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006 Sep 14;355(11):1114-23. PMID: 16971718.
Rektum-CA Diagnostik
Diagnostik
Von entscheidender Bedeutung für die Therapie des Rektumkarzinoms ist die genaue Festlegung des prätherapeutischen Stadiums eines Tumors, um den Patienten leitliniengerecht optimal behandeln zu können.
Digital rektale Untersuchung
Der erste Schritt dabei die digital rektale Untersuchung, in der neben der o.g. Mason-Klassifikation auch etwas über den Bezug zum Sphinktersystem und die Stärke des Sphinktertonus ausgesagt werden kann.
Koloskopie
Eine komplette Koloskopie gehört zum Standard-Repertoire der Diagnostik. Oft wird hier sogar – im Rahmen von Vorsorgekoloskopien – die Diagnose zufällig gestellt und histologisch gesichert. Bei der Darmspiegelung gilt es, ein gleichzeitig bestehendes Kolonkarzinom zu entdecken, man spricht auch vom synchronen Zweitkarzinom. Dies kann insbesondere bei hereditären Formen des kolorektalen Karzinoms auftreten.
Gelingt die Koloskopie z.B. auf Grund eines stenosierend wachsenden Tumors nicht, so muss sie unbedingt postoperativ nachgeholt werden. Auch nach erfolgreicher Operation sollte mindestens alle 3 Jahre eine Koloskopie erfolgen, um zeitversetzt auftretende Karzinome im Dickdarm (metachrone Zweikarzinome) auszuschließen.
Lokalisation
Die Frage nach der Lokalisation des Rektumkarzinoms ist für den Patienten und auch den Operateur sehr wichtig. Der Abstand zum Sphinkterapparat bestimmt, ob ein Tumor kontinenzerhaltend operiert werden kann und somit die Operationsstrategie. Da Rektumkarzinome meist direkt durch Wand des Rektums hindurchwandern und sich longitudinal nicht sehr weit ausbreiten, ist ein Sicherheitsabstand von ca. 2 cm in der Regel ausreichend. Der Abstand zur Linea dentata sollte für eine kontinenzerhaltende Operation also im Idealfall mehr als 2 cm betragen.
Die Höhenangaben aus der flexiblen Endoskopie sind naturgemäß eher ungenau. Durch die Biegung des Koloskops kann sich leicht eine Ungenauigkeit von 10-20 cm einstellen, im oralen Teil des Kolons sogar noch wesentlich mehr. Eine verlässliche Lokalisationsdiagnostik ist daher mit der Koloskopie nicht zu erreichen.
Rektoskopie
Die Höhenlokalisation sollte daher immer mit einem starren Instrument gemessen werden, mit einem Rektoskop. Hiermit lasen sich sowohl Unter- und Oberrand des Tumors, also die Längsausdehnung, als auch der Abstand zur Linea dentata als Landmarke für die Schließmuskelebene präzise ausmessen.
Falls nicht bereits bei der Endoskopie geschehen, kann auch in der Rektoskopie eine Biopsie entnommen werden. Die Rektumschleimhaut ist schmerzunempfindlich, daher spürt der Patient von so einer Biopsie nur ein dumpfes Zwicken. Sehr gut innerviert und daher extrem schmerzempfindlich ist hingegen das Anoderm. Aus diesem Bereich sollte nur unter suffizienter Betäubung eine Biopsie entnommen werden.
Rektum-CA
Koloskopie & Polypektomie
In diesem Patientenbeispiel wird eine endoskopische Polypektomie im Rektum bei einem sehr großen Polyp gezeigt. Da der Polyp aber sehr gut gestielt war, ließ er sich mit der Diathermieschlinge komplett abtragen, was im Histologieergebnis bestätigt wurde.
Nach der Abtragung wird der Polyp mit der Schlinge gefasst und nach transanal geborgen.
Endosonografie & MRT
Zur Einschätzung der Tiefeninfiltration und dem Befall lokoregionärer Lymphknoten eignet sich gleichermaßen die Endosonografie wie die Magnetresonanztomografie des Beckens. Bei der Sonografie wird ja immer betont, dass sie untersucherabhängig ist, was mit Sicherheit auch stimmt. Erfahrene Diagnostiker erreichen bei der Frage der Tiefeninfiltration eine Genauigkeit von 90%, beim Lymphknotenstaging immerhin noch 70%. Aber auch die MRT ist nicht unabhängig vom Untersucher, für ein gutes Resultat sind die Einstellungen des Gerätes und die verwendete Spule von entscheidender Bedeutung. Ein Aspekt, in der die Kernspinntomografie der Endosonografie überlegen ist, ist die Darstellung der pelvirektalen Hüllfaszien. Der Abstand des Tumors zur Fascia pelvis visceralis ist prognostisch von Bedeutung und könnte in Zukunft die Entscheidung über eine neoadjuvante Vorbehandlung beeinflussen. Lesen Sie mehr zu den aktuellen Trends beim Staging des Rektum-Karzinoms.
Patienten bei denen dieser zirkumferentielle Abstand (engl. circumferential margin = CRM) 1mm unterschreitet oder die pelvirektalen Faszien durchbrochen sind, haben auch nach optimaler Operation ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. 1
Endosonografiebeispiel
Bei diesem Patienten liegt ein lokal fortgeschrittenes Rektumkarzinom im Stadium uT3 uN+ vor. Auf dem Video der Endosonografie kann man die normale 5-Schichtung des Rektums sehen, die aus den Wandschichten und den sonografischen Grenzflächen besteht. Gegen Ende des Clips sieht man bei 6 Uhr eine Raumforderung, die diese Wandschichtung aufhebt.
Der Patient ist neoadjuvant vorbehandelt worden mit einer Langzeitradiochemotherapie über 6 Wochen. Im Anschluss daran konnte der Tumor kontinenzerhalten R0 reseziert werden.
Vergleich der Untersuchungsmethoden
Endosonografie
Endosonografie
In der Endosonografie kann man besonders gut die Ausbreitung des Tumors über die Wanschichten des Rektums sehen.
Normalerweise sieht man fünf Sichten in der Sonografie, den Wandschichten des Rektums entsprechend incl. der sonografischen Grenzschichten.
Auch vergrößerte Lymphknoten sind leicht zu erkennen, wobei dies über die Dignität natürlich nichts aussagt. Auch entzündliche Lymphknoten sind vergrößert, vor allem einige Tage nach einer Biopsie. Dennoch ist jeder vergrößerte LK verdächtig auf eine Metastase und wird dementsprechend als uN+ gewertet.
Computertomografie
Computertomografie
Die CT dient in erster Linie zur Erfassung einer Fernmetastasierung. Der Primärtumor lässt sich natürlich auch darstellen.
Allerdings reicht die momentane Ortsauflösung nicht für ein zuverlässiges lokales Staging aus.
Vergrößerte Lymphknoten werden als lokoregionäre Lymphknotenmetasten gewerten, auch wenn sich die Dignität im CT nicht sicher klären lässt. Es besteht also eine gewisse Gefahr des overstagings, also dass der Tumor als lokal fortgeschrittener eingestuft wird, als er tatsächlich ist.
Kernspinntomografie
Kernspinntomografie
In der Darstellung der Infiltrationstiefe, also des “T” in der TNM-Klassifikation ist die MRT gleichwertig mit der Endosonografie.
Ein großer Vorteil der Kernspinntomografie ist jedoch die Darstellung der mesorektalen Hüllfaszien. Die Nähe des Tumors zur Fascia pelvis viszeralis ist von prognostischer Bedeutung.
Diese Lagebeziehung wid durch keine andere Untersuchung so gut herausgearbeitet wie durch die MRT des Beckens.
Einteilung
In Europa hat diese Einteilung ihre klinische Bedeutung verloren. Die gängigste Einteilung ist die UICC-Einteilung, die sich an der TNM-Klassifikation orientiert.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa, nicht peritonealisiertes perikolischen/perirektales Gewebe
T4a viszerales Peritoneum
T4ab Infiltration anderer Organe oder Strukturen
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 12 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N1a Metastasen in 1 Lymphknoten
N1b Metastasen in 2-3 Lymphknoten
N1c Tumorknötchen (Satelitten) im Fettgewebe der Subserosa ohne Lymphknotenmetastasen
N2a Metastasen in 4–6 regionären Lymphknoten
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen in einem Organ
M1b Fernmetastasen in mehreren Organen
CT Thorax/Abdomen
Die Frage nach Fernmetastasen lässt sich am ehesten mit einer Computertomografie des Thorax und des Abdomens beantworten. Der Hauptlymphabfluss geht über das portocavale Venensystem über Vena mesenterica inferior. Der untere Anteil des rektalen Venenplexus drainiert aber direkt in die Vena cava und kann damit das Stromgebiet der Leber umgehen. Dies ist nicht nur ein Grund, warum rektal applizierte Medikamente schnell anfluten, in dem sie den „first pass effect“ der Leber umgehen, es ist auch der Grund, warum bei einem Rektumkarzinom zuerst Lungenmetastasen auftreten können.
Tumormarker
Die Abnahme des Tumormarkers CEA dient vor der Operation zur Bestimmung eines Ausgangswertes. Fällt dieser Wert nach einer R0-Resektion ab, so kann ein erneuter Anstieg auf ein Rezidiv oder eine Metastasierung hinweisen. Als Screeningparameter ist das CEA ungeeignet.
Literaturangaben
- PMID: 17004186.
Rektum-CA-Einleitung
Einleitung
Die digital-rektale Untersuchung liefert ohne großen Aufwand bereits sehr viele Informationen über einen raumfordernden Prozess im Rektum. Dabei können Befund bis ca. 8-10 cm von der Anokutanlinie erfasst werden. Neben der Größenausdehnung im Bezug auf das Lumen (z.B. semizirkulär substenosierend) kann der erfahrene Untersucher das Ausmaß der Verschieblichkeit gegenüber der Rektumwand einschätzen. Je verschieblicher der Befund ist, desto geringer ist die Eindringtiefe des Tumors.
Diese so genannte Mason-Klassifikation korreliert dabei erstaunlich gut mit der Gesamtprognose des Patienten.
Besonderem Stellenwert kommt beim Rektumkarzinom die Ausbreitungsdiagnostik zu, also dem sog. Staging. Patienten mit lokal fortgeschrittenen Karzinomen profitieren von einer Vorbehandlung, die der radikalen Operation und Lymphadenektomie vorgeschaltet wird. Man spricht auch von einer neoadjuvanten Behandlung oder Neoadjuvanz.
Die guten Ergebnisse einer neoadjuvanten Behandlung lassen sich durch eine alleinige Nachbehandlung nicht erreichen, daher ist es von essentieller Bedeutung für den Patienten, dass der Tumor so genau wie möglich präoperativ gestaged wird.1,2
Symptomatik
Blutbeimengung im Stuhl ist immer verdächtig und sollte schlüssig abgeklärt werden, nötigenfalls auch mit einer Koloskopie. Mit der bloßen Verdachtsdiagnose „blutende Hämorrhoiden“ sollte man sich nie zufrieden geben.
Literaturangaben
- Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40. PMID: 15496622.
- Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Rödel C, Martus P, Hohenberger W, Tschmelitsch J, Sabitzer H, Karstens JH, Becker H, Hess C, Raab R; German Rectal Cancer Group. Adjuvant vs. neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial CAO/ARO/AIO-94. Colorectal Dis. 2003 Sep;5(5):406-15. PMID: 12925071.
Rektum-CA_Anatomische Grundlagen
Anatomische Grundlagen
Arterielle Versorgung
Venöser Abfluss
Lmyphknoten
Venöser Abfluss
Ob dieser „high tie“ Vorteile gegenüber dem „low tie“ , also dem Absetzen auf Höhe der A. sigmoidea unter Belassung der A. colica sinistra Vorteile für das Gesamtüberleben oder die Rezidivfreiheit bringt, ist umstritten.1,2
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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