Proktologie_ODS
Verstopfung & Inkontinenz
Die anale Inkontinenz kann ihre Ursache in einer Störung der Schließmuskelfunktion haben, die beispielsweise durch eine traumatische Entbindung ihre Ursache hat. Die anale Endosonografie kann Sphinkterdefekte zuverlässig darstellen. Im Einzelfall kann eine operative Rekonstruktion des Schließmuskelapparates helfen.
Bei älteren Frauen und oft nach einer Hysterektomie oder mehreren vaginalen Entbindungen kommt es zu Veränderungen des Beckenbodens, die sowohl eine Inkontinenz auslösen können als auch Schwierigkeiten bei der Stuhlentleerung verursachen können. Diese sog. Obstruktive Defäkationssyndrom (ODS) ist ein komplexes Krankheitsbild, das einer differenzierte Diagnostik und Therapie bedarf.
Durch das Entfernen des Uterus entsteht eine Lücke im Beckenboden, die ein Tiefertreten des Dünndarms ermöglicht und zu einer inneren Abknickung des Rektums führen kann. Man spricht in diesem Fall von einer Enterozele oder einer Intussuszeption. Die Harnblase kann sich ebenso als Enterozele in den Beckenboden absenken und die Defäkation erschweren. Meistens kommt es noch zu einer Aussackung des Rektums nach ventral, einer Rektozele, in der sich beim Entleerungsversuch der Stuhl sammelt und zum Gefühl der unvollständigen Entleerung führt. Oftmals ist eine Entleerung ohne Hilfsmittel nicht mehr möglich.
In vielen Fällen ist diese Obstruktion mit einer gleichzeitig bestehenden Inkontinenz kombiniert. Dies erscheint auf den ersten Blick etwas paradox. Durch die andauernde unvollständige Entleerung ist die Rektumampulle aber nie vollständig geleert und der Schließmuskelapparat durch die ständige Überdehnung des Beckenbodens nicht in der Lage, den Stuhlgang immer suffizient zurückzuhalten.
Zur Differentialdiagnostik werden Sphinktermanometrie, Endosonografie, Rektoskopie und ein Röntgenverfahren, die Defäkografie angewendet. Diese erlaubt eine Darstellung der funktionellen Abläufe und anatomischen Veränderungen während der Defäkation. Das Ausmaß der Obstruktion und der Inkontinenz wird mit anamenstischen Score-Werten objektiviert.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach der Art der Störung und besteht beispielsweise in einer transanalen Vollwandresektion des Rektums, bei der der innere Prolaps des Darmes, der eine Entleerung verhindert, beseitigt wird. In manchen Fällen verstärkt sich nach einer solchen Operation die Inkontinenz, so dass der Sphinkterapparat gezielt mit einer Schrittmachertherapie unterstützt werden muss. Dabei werden Nerven an den Austrittsstellen aus dem Os sacrum elektrisch stimuliert, so dass sich die Kontraktionskraft des Schließmuskels erhöht.
Proktologie_Rektumprolaps
Rektumprolaps
Verursacht durch eine Schwäche des Beckenbodens kann es zu einer Ausstülpung des Mastdarms nach außen kommen. Dieser Rektumprolaps kann in verschiedenen Ausprägungen erfolgen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, vor allem wenn sie viele Kinder vaginal entbunden haben.
Abzugrenzen ist der Rektumprolaps vom Analprolaps, der drittgradigen bzw. viergradigen Hämorrhoiden entspricht. Der Analprolaps ist radiär gefältelt, während der Rektumprolaps zirkulär gefältelt ist.
Rektumprolaps Grad I
Rektumprolaps Grad III
Rektumprolaps Grad II
Rektumprolaps Grad IV
Therapie
Neben konservativen Maßnahmen der Stuhlregulation besteht generell die Indikation zur Operation. Dabei kann ein transabdomineller Zugang gewählt und das Rektum an der Beckenwand aufgehängt werden. Man spricht von einer Rektopexie. Wird gleichzeitig der oft verlängerte Darm gekürzt, spricht man von einer Resektionsrektopexie.
Ein Operationsverfahren, dass den Darm von transanal kürzt, ist die Operation nach Altemeier. Dabei wird der prolabierende Teil des Rektums in Steinschnittlage reseziert und die beiden entstehenden freien Enden des Rektums miteinander anastomosiert.
Proktologie_Fistel_Abszeß
Abszesse und Fisteln
Eine Fistel ist eine unnatürliche Verbindung zwischen zwei Hohlorganen oder zwischen einem Hohlorgan und der Haut. Bei perianalen Fisteln handelt es sich um eine Verbindung des Analkanals oder des Rektums zur Haut. Meistens haben diese Fisteln ihren Ursprung in einer Entzündung der sog. Proktodealdrüsen, die sich zwischen den beiden Anteilen des Schließmuskelapparates befinden und ihren Ausführungsgang im Analkanal haben.
Die Eiteransammlung, die sich bei einer Entzündung bildet, kann sich durch den Schließmuskel ins das den After umgebende Fettgewebe durchwühlen. Die akute Ausprägung einer Fistel ist der perianale Abszeß, die chronische Form ist die Fistel selber. Auch im Rahmen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, allen voran dem Morbus crohn kann es zur Ausbildung von Analfisteln kommen.
Analfisteln
Analabszesse
Symptomatik
Ein perianaler Abszeß ist begleitet von Schmerzen, Schwellung und Rötung des umgebenden Gewebes. Auch Fieber kann auftreten. Durch eine Perforation des Abszesses nach außen kommt es zu einer Beschwerdebesserung. Eine Fistel macht meistens keine akuten Beschwerden, die Patienten berichten jedoch über eine persistierende Sekretion, die sekundär zu Jucken und Brennen führen kann.
Diagnostik
Der Verlauf einer Fistel kann mittels Endosonografie dargestellt werden, eingeteilt werden können die Fisteln nach ihrem Verlauf durch den Schließmuskelapparat. Dieser teilt sich in einen Sphinkter ani externus und Sphinkter ani internus. Die Fisteln lassen sich nach Parks in inter-, trans-, supra- und extrasphinktäre Fisteln einteilen.
Davon abzugrenzen ist der Sinus pilonidalis, der fälschlicherweise oft auch als Steißbeinfistel bezeichnet wird. Im anatomischen Sinne ist dies keine Fistel, weil keine Verbindung zu einem Hohlorgan vorliegt. Es handelt sich vielmehr um eine Entzündung, die von Haarwurzeln in der Rima ani ausgeht.
Transsphinktäre Fistel
Excision der Fistel
Drainage mit Vessel-Loop
Therapie
Das Ziel einer Operation ist es, die Entzündung aus dem Bereich des Schließmuskels herauszubekommen, ohne diesen zu verletzen. Am schonendsten gelingt dies mit einer zweizeitigen Strategie. In der ersten Operation wird der Abszess subtil exzidiert und die Fistel mit einem Gummizügel markiert. Dies bewirkt, dass die Fistel nicht vollständig verklebt, was zu einem Rezidiv des Abszesses führen könnte. Nachdem die Entzündung komplett abgeklungen ist, wird in einer zweiten Operation die Fistel definitiv versorgt. Hierzu wird sie je nach Verlauf durch den Schließmuskel einfach aufgeschnitten oder mit einer Lappenplastik gedeckt. Auch der Durchzug einer Zellmatrix ist möglich, die dann im weiteren Verlauf von körpereigenem Narbengewebe durchbaut wird.
Proktologie_Fissur
Analfissur
Sehr schmerzhaft und mit Blutungen verbunden ist die Analfissur. Sie wird durch harten Stuhlgang verursacht der einen Schleimhauteinriss im Anoderm bewirkt. Dieses ist im Gegensatz zum Rektum sehr schmerzempfindlich. Patienten mit Analfissur berichten über ein starkes Brennen und Schmerzen während und nach dem Stuhlgang sowie Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Toilettenpapier.
Durch den Schmerz kommt es zu einer reflektorischen Anspannung des Schließmuskelapparats, was die Durchblutung im Bereich der Fissur verschlechtert und somit eine Abheilung verhindert.
Therapeutisch wird versucht, diese Sphinkterspastik z.B. durch Nitrate oder CA-Kanal-Anatagonisten herabzusenken und so die Durchblutung zu verbessern. Frische Analfissuren heilen auf diese Weise meistens ab, ältere, chronische Fissuren bilden oft einen kutanen Randwall, der eine Abheilung verhindert. In diesem Fall kann es notwendig sein, die Fissur subtil auszuschneiden und den darunter befindlichen, lokal hypertrophierten Sphinkter einzukerben. Vergleichbar ist dies mit einer Schnittwunde, die nach mehr als 6-8 h trotz Naht nicht mehr verheilen kann und deshalb vor der Wundversorgung angefrischt, also ausgeschnitten werden muss.
Akute Analfissur
Chronische Analfissur
Proktologie_Hämorrhoiden
Hämorrhoiden
Ein Geflecht aus Venen und Arterien sorgt für die Abdichtung des Analkanals gegen den Verlust von flüssigen oder gasförmigen Bestandteilen. Dieser Hämorrhoidalplexus ist bei jedem Menschen vorhanden und wichtig für die Regulation der Feinkontinenz. Wenn dieses Gefäßpolster sich durch starkes Pressen z.B. bei hartem Stuhlgang vergrößert, spricht man von II°, III° oder gar viertgradigen Hämorrhoiden. II° sind an Ort und Stelle vergrößert, treten aber beim Pressen nach außen und reponieren spontan. Bei III° Hämorrhoiden gelingt noch eine manuelle Reposition, sind die Hämorrhoiden außerhalb des Analkanals fixiert, spricht man vom vierten Grad.
Das Hämorrhoidalleiden wird durch die Störung der Feinkontinenz verursacht. Dabei tritt immer etwas Sekret aus dem Analkanal aus und verursacht das typische Brennen, Jucken und Nässen. Durch mechanische Irritation kann es auch zu einer Blutung kommen, die sich typischerweise als hellrote Auflagerung auf dem Toilettenpapier darstellt. In der Regel sind Hämorrhoiden nicht schmerzhaft, erst, wenn sie größenbedingt ausserhalb des Analkanals fixiert sind, können sie Schmerzen verursachen
Grad I
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Therapie
Die Diagnose wird aus der typischen Anamnese und mittels Proktoskopie gestellt. Allerdings sollte man sich bei einer peranalen Blutung nie mit der Diagnose Hämorrhoiden zufrieden geben, sondern schlüssig auch höher gelegene Blutungsquellen z.B. mit einer Koloskopie ausschließen.
Abzugrenzen sind Hämorrhoiden von Perianalvenenthrombosen. Diese werden oft fälschlicherweise auch als äußere Hämorrhoiden bezeichnet. Dabei handelt es sich bei einer Perianalvenenthrombose um eine Thrombose in einer der perianalen Venen, die nicht in Bezug zum Hämorrhoidalplexus stehen. Dieses akute und schmerzhafte Krankheitsbild kann beim starken Pressen auftreten, z.B. auch im Rahmen einer Geburt. In der Akutphase kann der Befund in Lokalanäshtesie inzidiert und exprimiert werden, unbehandelt lässt der Schmerz nach einigen Tagen nach und die Thrombose löst sich im Laufe der Zeit auf. Dies kann durch Heparin-haltige Salben unterstützt werden. Als Residuum verbleibt meist eine Hautfalte, eine sog. Marikse.
Perianalvenenthrombose
Unterer Gastrointestinaltrakt
Kolon-CA
Divertikulitis
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Rektum-CA
ProktologieIn einem wöchentlich stattfindenden Tumorboard wird die Behandlungsstrategie festgelegt, die eine neoadjuvante Strahlen- und Chemotherapie umfassen kann.
Anatomische Grundlagen
Beispiel einer koloskopischen Polypektomie
Weitere Themen
S3-Leitlinien
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
Loading ...