Therapie
Multimodale Therapie
Der prognostisch entscheidende Schritt in der Behandlung des Ösophaguskarzinoms ist die radikale chirurgische Resektion zusammen mit der systematischen Lymphknotenentfernung. Das erkannte Theodor Billroth bereits 1890, der konstatierte:
Die Therapie des Ösophaguskarzinoms gehört in die Hand des Chirurgen
Nichts desto trotz ist die Therapie heute in multimodale Konzepte eingebettet, in der Strahlen- und Chemotherapie ebenso eine wichtige Rolle spielen wie endoskopische Verfahren.
Prinzipielle Voraussetzungen
Jeder operativen Maßnahme beim Ösophaguskarzinom müssen zwei prinzipielle Grundüberlegungen vorausgehen: Ist der Tumor resektabel, d.h. technisch vollständig resezierbar und ist der Patient vom Allgemeinzustand in der Lage, eine Operation zu überstehen. Man könnte neben der technischen Operabilität auch von der funktionellen Operabilität sprechen. Da insbesondere Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom häufig an schweren Nebenerkrankungen leiden, ist die Risikoabschätzung sehr wichtig. Dazu dienen Risiko-Scoresysteme, die die kardiopulmonale Situation der Patienten aber auch Faktoren wie die Compliance berücksichtigen. Mehr unter Anamnese & Klinik
Stadienadaptierte Therapie
Die vollständige Entfernung des Tumors ist das Ziel jedes chirurgischen Eingriffs beim Ösophaguskarzinom. Erscheint eine R0-Resektion bei lokal fortgeschrittenen Tumoren primär nicht erreichbar, wird eine neoadjuvante Chemotherapie bzw. Radiochemotherapie vorgeschaltet. Je nach Ansprechen kann eventuell eine sekundäre Resektabilität erreicht werden. Dazu wird im Rahmen des Restagings die Response des Tumors auf die Neoadjuvanz geklärt. Sollte der Patient aus funktionell inoperabel sein wird eine definitive Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie durchgeführt. In Situationen mit irresketablen Tumoren oder bei Vorliegen von Fernmetastasen bleibt die palliative Therapie mit “best supportive care”
Lokal limitierte Resektionsverfahren bleiben den sehr frühen Stadien des Adeno-Ca vorbehalten. Bereits bei Infiltration der Submukosa steigt das Risiko von Lymphknotenmetastasen deutlich an, so dass bei einer endoskopischen Mukosaresektion keine ausreichende Radikalität gegeben ist. Bei Plattenepithelkarzinomen scheidet eine lokal limitierte Therapie ebenfalls aus, das es häufig zu einer longitudinalen submukösen Lymphangiomatosis carcinomatosa kommt.
Chirurgische Therapie
Der Resektion folgt dann die Rekonstruktion der Nahrungspassage. Hierbei stehen verschiedene Techniken zur Verfügung, es kann beispielsweise ein Magenschlauch als Ösophagusersatz verwendet werden oder ein Koloninterponat zum Einsatz kommen. Die Operation eines Ösophaguskarzinoms ist also ein “Zwei-Höhlen-Eingriff” bei dem thorakal reseziert und abdominell rekonstruiert wird. Insbesondere die Thorakotomie birgt jedoch ein nicht unerhebliches Morbiditätsrisiko für cardiopulmonal vorbelastete Patienten. Um das Risiko für den Patienten zu verringern, ist es daher möglich, die Resektion des Ösophagus ohne Thorakotomie vorzunehmen.
Zwei-Höhlen-Eingriff
Dabei wird von abdominell über einen transhiatalen Zugang präpariert und über eine zusätzliche zervikale Inzision die Präparation stumpf komplettiert. Dies hilft, insbesondere pulmonale Komplikationen postoperativ zu vermeiden. Allerdings ist die begleitende Lymphadenektomie nicht in gleichem Ausmaß möglich, so dass hier Kompromisse eingegangen werden müssen. Während das Ausmaß der abdominellen Lymphadenektomie bei beiden Verfahren identisch ist, werden beim transhiatalen Zugang weniger thorakale Lymphknoten mitentfernt. Dies ist möglicherweise auch der Grund für ein schlechteres Overall-survival bei Patienten, die eine transhiatale Resektion erhalten haben.1,2
Sicherheitschirurgie
Bei Patienten, die präoperativ eine Radio- oder Chemotherapie erhalten haben, kann unter dem Aspekt der Sicherheitschirurgie auch ein zweizeitiges Vorgehen gewählt werden. Im ersten Schritt erfolgt die rechst-thorakale Ösophagusresektion mit mediastinaler Lymphadenektomie, die Rekonstruktion wird frühestens eine Woche später durchgeführt unter der Annahme, dass dann das hintere Mediastinum bereits hinreichend verklebt ist, so dass selbst beim Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz nicht mit einer für den Patienten sehr bedrohlichen Mediastinitis zu rechnen ist. Die Ernährung wird in dieser Zeit über eine vorübergehend angelegt PEG-Sonde durchgeführt, also eine durch die Bauchwand führende Ernährungssonde, die im Magen zu liegen kommt.
Rekonstruktion
Um den entstandenen Defekt nach der Ösophagusresektion zu rekonstruieren stehen verschiedene Verfahren zur Auswahl. Beim Magenhochzug wird mit einem Klammernahtgerät ein schlanker Magenschlauch gebildet. Die große Kurvatur bleibt dabei erhalten, der Magenschlauch wird daher über die A. gastroepiploica dextra mit Blut versorgt.
Um die Möglichkeit zu haben, alternativ das Kolon als Interponat zu nutzen, sollte vor einer Ösophagusresektion eine Koloskopie durchgeführt werden, um Pathologien in diesem Bereich auszuschließen. Das Kolon transversum ist dabei ebenso wie das rechte Hemikolon als Interponat geeignet.
Das Rekonstruktion der Nahrungspassage kann im originären Bett der Speiseröhre erfolgen, also mediastinal. Dies bietet die bessere postoperative Schluckfunktion. Alternativ kann das Interponat extraanatomoisch retrosternal oder sogar antesternal durchgezogen werden, dies macht vor allem dann Sinn, wenn eine Nachbestrahlung geplant ist. Die Anastomose kann mittels Handnaht oder maschinell mit Stapler-Klammernahtgeräten durchgeführt werden. Die Anastomose kann dabei zervikal oder intrathorakal zum Liegen kommen, was sich als internationaler Standard durchgesetzt hat.
Literaturangaben
- Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG, Wijnhoven BP, Tijssen JG, Fockens P, Stalmeier PF, ten Kate FJ, van Dekken H, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002 Nov 21;347(21):1662-9. PMID: 12444180.
- Omloo JM, Lagarde SM, Hulscher JB, Reitsma JB, Fockens P, van Dekken H, Ten Kate FJ, Obertop H, Tilanus HW, van Lanschot JJ. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the mid/distal esophagus: five-year survival of a randomized clinical trial. Ann Surg. 2007 Dec;246(6):992-1000; discussion 1000-1. PMID: 18043101.
Diagnostik
Endoskopie
Diagnostikmethode der ersten Wahl.
- Biopsie
- Stenose
- Abstand zur Frontzahnreihe
- Bezug zum gastro-ösophagealem Übergang
Röntgen-Kontrasmittel
Auch in der KM-Darstellung des Ösophagus lassen sich typische Veränderungen sehen.Eine Aussparung des Kontrasmittels oder eine Stenose sprechen dabei für ein lokal fortgeschrittenes Geschehen.
Endosonografie
Zum lokalen Staging und zur Abschätzung der Eindringtiefe in die Wand des Ösophagus dient die Endosonografie.Auch möglicherweise befallene Lymphknoten lassen sich darstellen.
Staging
Die Einteilung der Ösophaguskarzinome erfolgt nach den Regeln der UICC. Hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen unterscheiden sich Plattenepithel- und Adenokarzinome.
Während bei ersteren bereits sehr früh und ab einer geringen Eindringtiefe Lymphknotenmetastasen auftreten, ist die Rate bei den Adenokarzinomen geringer. Eine mögliche Eklärung dafür ist die Obstruktion der Lymphwege durch chronische Entzündungen bei langjährig bestehender Refluxösophagitis.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submukosa
T1a Tumor infiltriert Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Tumor infiltriert Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert Adventitia
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
T4a Tumor infiltriert Pleura, Perikard oder Zwerchfell
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
CT Thorax/Abdomen
Die Computertomografie kann beim Staging des Ösophaguskarzinoms vom Tumor befallene Lymphknoten und eventuell vorliegende Fernmetastasen erkennen.
Plattenepithel-CA Ösophagus
FDG-PET
Eine Positronenemmisonstomografie mit Fluorodeoxyglukose bietet vor allem in Kombination mit einem CT zusätzliche Genauigkeit bei der Detektion von befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen1
Optionale Untersuchungen
- Bronchoskopie zum Ausschluss einer ösophagobronchialen Fistel
- Staging-Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose
- Untersuchungen zur Risikostratifizierung
- Tumormarker nur im Verlauf (Platte: SCC, Adeno: CEA)
Literaturangaben
- Kato H, Miyazaki T, Nakajima M, Takita J, Kimura H, Faried A, Sohda M, Fukai Y, Masuda N, Fukuchi M, Manda R, Ojima H, Tsukada K, Kuwano H, Oriuchi N, Endo K. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer. 2005 Jan 1;103(1):148-56. PMID: 15558794.
Anamnese & Klinik
Symptomatik
Beim Ösophaguskarzinom gibt es unerfreulicher weise keine Frühsymptome. Die meisten Patienten berichten über Schluckstörungen, also Dysphagie. Diese tritt meistens erst auf, wenn ca. 2/3 des Lumens der Speiseröhre verlegt sind. Somit ist die Dysphagie ein Spätsymptom des Ösophaguskarzinoms.
Da es meist das einzige Zeichen ist, spricht man auch vom Leitsymptom Dysphagie. Natürlich ist das ein unspezifisches Zeichen und die Liste der möglichen Differentialdiagnosen entsprechend lang. Dennoch muss eine Dysphagie immer im Hinblick auf ein möglicherweise vorliegendes Malignom abgeklärt werden.
Differentialdiagnosen Dysphagie
- Achalasie
- Zenker-Divertikel
- Peptische Stenose
- GERD
Refluxösophagitis
Short-Barrett-Ösophagus
Narrow-Band-Imaging
Plattenepithel-CA
Endoskopie-Beispielbilder
mit freundlicher Genehmigung Albertinen-Krankenhaus HamburgVor dem Hintergrund, dass es keine sicheren Frühsymptome gibt und Ösophaguskarzinome auf Grund der stark ausgebildeten lymphatischen Drainage des Ösophagus, die unmittelbar unter der Mukosa beginnt, frühzeitig lymphatisch metastasieren, ist es nachvollziehbar, dass ein hoher Anteil der Patienten bei Erstdiagnose bereits Lymphknotenmetastasen aufweist.
Die unspezifischen Beschwerden der Patienten leiten oft in die falsche Richtung, so dass die Diagnose Ösophaguskarzinom nicht selten ein Zufallsbefund darstellt. Oftmals werden Adenokarzinome auch im Rahmen von Überwachungsprogrammen bei bekanntem Endobrachyösophagus bei regelmäßig wiederholten Biopsien diagnostiziert. Entsprechend der Pathogenese gibt es Hinweise, dass ein solches Surveillance-Programm nicht nur für Patienten mit bekanntem Barrett-Ösophagus sinnvoll ist, sondern auch für Patienten mit langjährig bestehender Achalasie, Verätzungsstrikturen oder Plattenepithel-Karzinomen im HNO-Bereich.
Risikoanalyse
Aufgrund der Ätiologie leiden Patienten mit einem Ösophagus-Karzinom in der Regel an zahlreichen Nebenerkrankungen. Beim Plattenepithel-CA steht dabei in erster Linie der langjährige Nikotin- und Alkoholabusus im Vordergrund. Die Leberfunktion und vor allem der möglicherweise fortgesetzte Alkoholkonsum sind besonders wichtige Faktoren, die das Risiko eines operativen Eingriffs beeinflussen können.
Ein postoperativ auftretendes Alkoholenzugsdelir erhöht die Letalität eines Eingriffs um ca. 50 %!
Auch eine manifeste Leberzirrhose verschlechtert das Outcome der Patienten wesentlich. Sie ist unter Umständen präoperativ schwer zu objektivieren, nötigenfalls sollte die Klassifizierung unter Verwendung aller zur Verfügung stehenden Mitteln erzwungen werden, im Zweifelsfall auch mittels Leberbiopsie. Patienten mit einem Plattenepithel-Ca sind nicht selten unter- bzw. fehlernährt. Diese Malnutrition gilt es im Vorfeld zu erkennen und zu behandeln bzw. bei der Wahl der Therapiestrategie mit zu berücksichtigen. Die obstruktive Lungenerkrankung, die oft mit einem Plattenepithelkarzinom einhergeht, lässt sich leicht mit einer Lungenfunktion objektivieren. Dies sollte unbedingt vor einer möglichen Thorakotomie erfolgen.
Patienten mit einem Adeno-CA sind in der Regel eher übergewichtig und leiden an einer KHK. Hier sind die kardiovaskulären Risikofaktoren vorrangig zu überprüfen.
Auch die Compliance der Patienten geht in die Risikoeinschätzung mit ein. Zur besseren Vergleichbarkeit haben sich verschiedene Scoring-System herausgebildet, um der Therapieentscheidung ein möglichst objektives Fundament zu geben.1
| Plattenepithel-CA | Adeno-CA |
|---|---|
| Alkoholabusus | KHK |
| Nikotinabusus | Übergewicht |
| COPD | GERD |
| Leberfunktionsstörung | |
| Malnutrition |
Vereinfachtes Risiko-Score-System2
(nach Bartels et al 1998)| Parameter | Punktwert Score präoperativ | Wichtungsfaktor | Minimum Score | Maximum Score |
|---|---|---|---|---|
| Allgemeinzustand | 1-2-3 | 4 | 4 | 12 |
| Kardiale Funktion | 1-2-3 | 3 | 3 | 9 |
| Leberfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Lungenfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Summe | 11 | 33 |
Ab einem Gesamtscore von 21 ist das Risiko deutlich erhöht, die OP-Indikation sollte sehr streng gestellt werden.
Literaturangaben
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Risk analysis in esophageal surgery. Recent Results Cancer Res. 2000;155:89-96. PMID: 10693241.
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resectable oesophageal cancer. Br J Surg. 1998 Jun;85(6):840-4. PMID: 9667720.
Oberer Gastrointestinaltrakt
Achalasie
Ösophagus-CA
Ösophagusdivertikel
Ösophagusperforation
Verätzung
Magen-CA
Ulcuskrankheit
GERD
AdipositasDie Standarddiagnostik des oberen Gastrointestinaltraktes ist die Endoskopie. Mit ihr lässt sich die Speiseröhre, der Magen und ein Großteil des Duodenums beurteilen.
Neben dem makroskopischen Aspekt kann mittels Biopsie auch eine Aussage über die histologische Beschaffenheit einer Läsionen getroffen werden.
Szirrhöser Tumor
Peptisches Ulkus
Forrest-1a-Blutung
Ösophagitis °II
Barrett-Ösophagus
Plattenepithel-CA
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung vom Albertinen-Krankenhaus in Hamburg
Anatomische Grundlagen
Krankhaftes Übergewicht wird mehr und mehr zum globalen Problem.
Wirkungsvolle chirurgische Eingriffe stehen zur Verfügung…
Ösopahgus-CA
Es existieren zwei Haupt-Typen: Das Plattenepithel- und das Adeno-Karzinom. Letzteres zeigt eine steigende Inzidienz. Die Ursachen der beiden Typen sind ebenso verschieden wie die Komorbiditäten, die Patienten zusammen mit dieser Erkrankung typischerweise aufweisen.
Schlüssel zum Erfolg und zur optimalen Prognose für den Patienten ist die radikale Resektion mit systematischer Lymphadenektomie.
Lesen Sie weiter…
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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