Rektum_Therapie
Grundlagen der Therapie des Rektumkarzinoms
Das Ausmaß der Lymphadenektomie bestimmt also das Resektionsausmaß am Darm, dass ja weit über den unmittelbare geforderten Sicherheitsabstand von 2 cm hinaus geht.
Das Ausmaß der Darmresektion wird durch die Durchblutungssituation nach der Lymphadenektomie bestimmt
Total mesorektale Exzision
Zwischen diesen Faszien, der fascia pelvis visceralis und fascia pelvis parietalis liegt eine sehr gefäßarme Schicht, in der optimaler Weise die Präparation erfolgt. Somit vermeidet man Blutungen, die bei einer tubulären, also nahe dem Rektum erfolgenden Präparation auftreten würden.
Dieser Operationsschritt heißt „totale mesorektale Exzision“ oder „partielle mesorektale Exzision“, je nach der Höhe des zu entfernenden Rektumkarzinoms. Im engeren anatomischen Sinne ist das Mesorektum kein Meso, da es sich dabei nicht um eine Dopplung des Peritoneums handelt, in dem organversorgende Gefäße ziehen. Der Begriff hat sich dennoch international so eingebürgert.
Neoadjuvante Vorbehandlung
Im mittleren und unteren Drittel lokalisierte Tumoren werden in fortgeschrittenen Stadien neoadjuvant vorbehandelt. Kriterien für eine solche Vorbehandlung ist ein T-Stadium >=3 bzw. der V.a. Lymphknotenmetastasen.
Ein Karzinom mit prätherapeutischem Staging von uT3 uN0 würde also ebenso vorbehandelt werden wie ein Tumor mit der Formel uT2 uN+. Das Präfix „u“ steht dabei für ultrasound und ist die gängige Abkürzung für das Staging, welches präoperativ erhoben wurde.
Das definitive Staging wird mit einem „p“ für Pathologe begonnen und um ein „y“ ergänzt, wenn es sich um einen neoadjuvant vorbehandelten Tumor handelt. Ein „ypT2 ypN0 (0/15) M0 G2 R0“ Mindestens 12 Lymphknoten sollten im Präparat enthalten seinTumor wäre also bis in die Submukosa infiltriert, neoadjuvant vorbehandelt und ohne befallene Lymphknoten komplett entfernt worden. In diesem Falle sind 15 Lymphknoten vom Pathologen gefunden worden, die Mindestanzahl an untersuchten Lymphknoten sollte 12 betragen, um eine sichere Aussage über den N-Status eines Tumors machen zu können.
So lassen sich mehr Tumoren kontinenzerhaltend resezieren bei gleichzeitiger Schonung der wichtigen Nervenplexus im kleinen Becken. Das Gesamtüberleben der Patienten wird durch eine neoadjuvante Vorbehandlung nicht beeinflusst, die ist in der Regel durch die Fernmetastasierung limitiert. Darauf hat die Neoadjuvanz keinen Einfluss, wohl aber auf die Wahrscheinlichkeit eines Lokalrezidivs. Lokalrezidive eines Rektumkarzinoms sind schwer zu behandeln und verschlechtern auf Grund lokaler Komplikationen die Lebensqualität der Patienten deutlich.
Langzeitradiochemotherapie vs. Kurzzeitradiatio
Im Moment lassen sich zwei unterschiedliche Therapieprinzipien in der Neoadjuvanz unterscheiden. Zum einen die Kurzzeitradiatio über eine Woche mit unmittelbar nachgeschalteter Operation. Zum anderen die Langzeitradiochemotherapie über 6 Wochen, bei der zu Beginn die Bestrahlung durch eine Chemotherapie mit 5-Fluoruracil (5-FU) unterstützt wird.
Das 5-FU wirkt dabei als Radiosensitzer, es verstärkt die Empfindlichkeit der Zellen für die Bestrahlung. Nach dieser Langzeitradiochemotherapie wird eine Pause von 6 Wochen vor der Operation eingehalten. Die Morbidität einer Rektumresektion ist nach Neoadjuvanz erhöht, jedoch überwiegen die Vorteile für den Patienten die Nachteile der Therapie.
Zur Wahl des neoadjuvanten Vorgehens heißt es in der S3-Leitline zum kolorektalen Karzinom:
In Situationen, in denen ein Downsizing angestrebt wird (T4-Tumore, nicht ausreichender Sicherheitsabstand im Dünnschicht- MRT zur mesorektalen Faszie – Abstand 1 mm oder weniger – oder erwünschter Sphinkterhalt bei Tumoren im unteren Drittel), soll der präoperativen Radiochemotherapie der Vorzug vor einer Kurzzeit-Radiotherapie gegeben werden.
Bei cT3-Tumoren oder cN+-Tumoren, bei denen kein Downsizing angestrebt wird, kann die präoperative Therapie entweder als Radiochemotherapie oder als Kurzzeitbestrahlung erfolgen.
Die Therapie jedes Patienten mit Rektumkarzinoms wird im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards festgelegt. Daran nehmen Gastroenterologen, Onkologen, Chirurgen, Strahlentherapeuten, Radiologen, Pathologen und Gynäkologen teil.
Chirurgie des Rektumkarzinoms
Dazu wird oft ein zirkuläres Klammernahtgerät verwendet, das gleichzeitig klammern und schneiden kann und so die Anastomose zwischen den Darmabschnitten herstellt.
Das Rektum weist im Gegensatz zum Kolon keine Taenien und daher auch keine gerichtete Peristaltik auf. Vielmehr dient es als Reservoir für den Stuhl und gibt sensorische Rückmeldung in Form von Stuhldrang. Nach der Resektion geht diese Funktion zumindest zum Teil verloren. Um die Peristaltikwelle des Descendes zu unterbrechen und nicht direkt auf den Rest des Rektums und den Sphinkterapparat treffen zu lassen, wird in den meisten Fällen ein Pouch angelegt. Dieser dient in gewissem Maße auch als neu geschaffenes Reservoir. Die gängigsten Methoden sind dabei ein J-Pouch oder ein Coloplastiepouch.
Je tiefer die Anastomose zu Liegen kommt, desto grenzwertiger wird die Durchblutung. Somit steigt die Gefahr einer postoperativen Anastomoseninsuffizienz mit der Folge einer Beckenphlegmone und Sepsis.
Daher sollte bei einer tief anterioren Rektumresektion immer eine Schutzileostoma angelegt werden. Dieser verhindert zwar nicht das Auftreten einer Insuffizienz, schließlich ändert es nichts an den Durchblutungsverhältnissen. Aber die Folgen einer Insuffizienz sind wesentlich weniger dramatisch, wenn der Darm deviiert wurde.
Möglicherweise verläuft dadurch eine ganze Anzahl an Anastomoseninsuffizienzen klinisch so inapparent, dass sie gar nicht diagnostiziert werden. Vor der Rückverlagerung eines Ileostomas muss daher immer sichergestellt werden, dass keine Insuffizienz besteht oder eine Stenose der Anastomose.
Auch intersphinktäre Resektionen, also die abdomino-peranale Resektion sind möglich. Die dabei notwendig werdende Handnahtanastomose auf Sphinkterniveau erfordert aber viel operative Erfahrung.
Bei initial schlechter Sphinkterfunktion und eingeschränkter Kontinenz ist der abdominoperinealen Resektion mit endständigem Kolostoma der Vorzug zu geben, da eine gute Stomaversorgung allemal besser ist was die Lebensqualität und die pflegerische Situation angeht als eine ständige Inkontinenz.
Lokal limitierte Resektionsverfahren sind unter ganz engen Indikationskriterien ebenfalls möglich. Wenn es sich nachweislich um einen T1-Tumor handelt, der maximal 3 cm groß ist und eine gute bis mäßige Differenzierung aufweist, kann eine transanale Vollwandresektion erfolgen ohne radikale Lymphadenektomie.
Natürlich dürfen keine Lymphknoten als verdächtig gestaged werden, ansonsten verbietet sich diese Vorgehen. Histologisch muss die komplette Entfernung bestätigt werden, ansonsten ist eine Nachresektion im Sinne einer radikalen Operation notwendig. Bei T2-Karzinomen darf diese Methode auch nicht mehr zur Anwendung kommen, da 10-20% dieser Tumoren bereits lymphatisch metastasiert sind.
Totale mesorektale Exzision
Entscheidend für die Qualität der Resketion ist die komplette Entfernung des mesorektalen Fettkörpers, ohne diesen nach distal konisch herauszupräparieren. Dieses “Coning” würde mögliche Lymphknotenmetastasen zurücklassen und die Prognose für den Patienten verschlechtern.
Totale mesorektale Exzision
Die Güte der mesorektalen Exzision wird durch den Pathologen nach der M.E.R.C.U.R.Y.-Klassifikation in drei Grade eingeteil: good (1), intermediate (2) und good (3).
Tief anteriore Rektumresektion
Tief anteriore Rektumresektion
Situs nach Rekonstruktion
Situs nach Rekonstruktion
Literaturangaben
- PMID: 6508403.
- Slanetz CA Jr, Grimson R. Effect of high and intermediate ligation on survival and recurrence rates following curative resection of colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1997 Oct;40(10):1205-18; discussion 1218-9. PMID: 9336116.
- Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, Monson J, Grieve R, Khanna S, Quirke P, Couture J, de Metz C, Myint AS, Bessell E, Griffiths G, Thompson LC, Parmar M. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009 Mar 7;373(9666):811-20. PMID: 19269519.
- Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-Jelic L, Daban A, Bardet E, Beny A, Ollier JC; EORTC Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006 Sep 14;355(11):1114-23. PMID: 16971718.
Rektum-CA-Einleitung
Einleitung
Die digital-rektale Untersuchung liefert ohne großen Aufwand bereits sehr viele Informationen über einen raumfordernden Prozess im Rektum. Dabei können Befund bis ca. 8-10 cm von der Anokutanlinie erfasst werden. Neben der Größenausdehnung im Bezug auf das Lumen (z.B. semizirkulär substenosierend) kann der erfahrene Untersucher das Ausmaß der Verschieblichkeit gegenüber der Rektumwand einschätzen. Je verschieblicher der Befund ist, desto geringer ist die Eindringtiefe des Tumors.
Diese so genannte Mason-Klassifikation korreliert dabei erstaunlich gut mit der Gesamtprognose des Patienten.
Besonderem Stellenwert kommt beim Rektumkarzinom die Ausbreitungsdiagnostik zu, also dem sog. Staging. Patienten mit lokal fortgeschrittenen Karzinomen profitieren von einer Vorbehandlung, die der radikalen Operation und Lymphadenektomie vorgeschaltet wird. Man spricht auch von einer neoadjuvanten Behandlung oder Neoadjuvanz.
Die guten Ergebnisse einer neoadjuvanten Behandlung lassen sich durch eine alleinige Nachbehandlung nicht erreichen, daher ist es von essentieller Bedeutung für den Patienten, dass der Tumor so genau wie möglich präoperativ gestaged wird.1,2
Symptomatik
Blutbeimengung im Stuhl ist immer verdächtig und sollte schlüssig abgeklärt werden, nötigenfalls auch mit einer Koloskopie. Mit der bloßen Verdachtsdiagnose „blutende Hämorrhoiden“ sollte man sich nie zufrieden geben.
Literaturangaben
- Sauer R, Becker H, Hohenberger W, Rödel C, Wittekind C, Fietkau R, Martus P, Tschmelitsch J, Hager E, Hess CF, Karstens JH, Liersch T, Schmidberger H, Raab R; German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004 Oct 21;351(17):1731-40. PMID: 15496622.
- Sauer R, Fietkau R, Wittekind C, Rödel C, Martus P, Hohenberger W, Tschmelitsch J, Sabitzer H, Karstens JH, Becker H, Hess C, Raab R; German Rectal Cancer Group. Adjuvant vs. neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer: the German trial CAO/ARO/AIO-94. Colorectal Dis. 2003 Sep;5(5):406-15. PMID: 12925071.
Magen-CA_Therapie
Therapiestrategie
Der entscheidende Schritt in der Behandlung des Magenkarzinoms, der die Gesamtprognose am stärksten beeinflusst, ist die chirurgische Therapie. Das Ziel ist immer eine RO-Resektion zu erreichen, also eine Resektion makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden, ohne das Tumorreste im Körper verbleiben.
Ergänzt wird die Gastrektomie durch eine Entfernung aller Lymphknoten, die den Magen direkt umgeben (D1-Segment) und den Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus, der A. hepatica und der A. lienalis (D2-Segment).
In Japan wird standardmäßig eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt, die das Kompartiment DIII unfasst. Dies wird durch die Tatsache begünstigt, dass bei asiatischen Patienten das viscerale Fett nicht so ausgeprägt ist. Dadurch wird dieser Schritt technisch einfacher.
Eine Metastasierung in die paraaortalen und mesenterialen Lymphknoten (D3-Segment) wird als Fernmetastasierung gewertet, eine Mitresektion dieser Lymphknoten bietet für die Patienten keine Vorteil im Gesamtüberleben, erhöht aber die Morbidität des Eingriffs.
Risikobewertung
Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation ist neben der Resektabilität des Tumors auch die Operabilität des Patienten, also die funktionelle Operabilität. Patienten mit einem Magenkarzinom sind nicht selten unter- bzw. fehlernährt, was entscheidenden Einfluss auf das postoperative Outcome und die Entwicklung beispielsweise einer Anastomoseninsuffizienz hat. Auch die generelle Leistungsfähigkeit und die Komorbiditäten eines Patienten müssen dabei berücksichtigt werden.
Multimodale Therapiekonzepte
Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (uT3/uT4) kann eine neoadjuvante Chemotherapie eine Tumorverkleinerung im Sinne eines „Downsizing“ und „Downstaging“ erreichen und die Chanchen auf eine R0-Resektion erhöhen. Üblicherweise wird nach Abschluss einer solchen vorgeschalteten Chemotherapie eine Re-staging-Untersuchung durchgeführt, die das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung zeigen kann. Auch bei gutem Ansprechen ist die nachfolgende Resektion obligat, da der seltene Fall einer complete response nur am vollständigen Präparat histologisch durch den Pathologen beurteilt werden kann.
Chirurgische Resektion
Die Lokalisation und der histologische Typ nach Laurén hat Einfluss auf die Wahl des Operationsverfahren, ebenso die TNM-Kategorie. AEG-II-Tumoren der Kardia werden transhiatal erweitert operiert, wobei der komplette Magen und eine distale Ösophagusmanschette reseziert wird.
Beim eigentlichen Magenkarzinom wird standardmäßig eine Gastrektomie durchgeführt. Nur bei intestinalen Tumoren, die sehr weit distal liegen kann unter Berücksichtigung eines ausreichenden Sicherheitsabstand eine subtotale oder 4/5 Magenresektion durchgeführt werden. Einen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat dies nicht, die Lebensqualität ist aber nach einer subtotalen Mangenresektion deutlich besser.1
Obligater Bestandteil jeder Gastrektomie beim Magenkarzinom ist eine Omentektomie, also Entfernung des großen Netzes, welches seinen entwicklungsgeschichtlichen Ursprung ja am Magen hat. Auch eine Bursektomie wird durchgeführt, die Resektion der Bursa omentalis auf dem Pankreasoberrand.
Transhiatal erweiterte Gastrektomie bei AEG II-Tumor
Gastrektomie mit Omentektomie, Bursektomie und DII-Lymphadenektomie
Subtotale Gastrektomie bei distal lokalisierten intestinalen Tumoren
Lymphadenektomie
Rekonstruktion
Die Rekonstruktion der Nahrungspassage erfolgt durch Hochzug einer Dünndarmschlinge. Eine besser Schluckfunktion und Lebensqualität erfahren Patienten, wenn man eine Dopplung der Dünndarmschlinge anlegt, einen sog. Pouch. Intrathorakal ist die Anlage eines Pouches jedoch nicht durchführbar, so dass dieses Verfahren bei AEG-II-Tumoren nicht zur Verfügung steht.
Sollte der Patient funktionell nicht operabel sein, ist die Durchführung einer definitiven Radiochemotherpie in potientiell kurativer Absicht möglich, ansonsten ist die perioperative Chemotherapie, also vor und nach der Operation das Standardvorgehen für fortgeschritte Tumoren. Eine präoperative Radiochemotherapie hat keinen Stellenwert in der Therapie des Magenkarzinoms.
Ausmaß der DII-Lymphadenektomie
Magenfrühkarzinom
Beim Magenfrühkarzinom wird nur die Mukosa bzw. Submukosa infiltriert. Die Japanische Klassifikation unterscheidet dabei einen erhabenen, flachen oder eingesenkten Typ.
Aufgrund der ausgeprägten lymphatischen Versorgung der Submukosa steigt bei einem Fortschreiten der Infiltration von der Mukosa in die Submukosa die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen von 4-5% auf 22%.
Ein Magenfrühkarzinom kann mittels endoskopischer Resektion behandelt werden, wenn es folgende Kriterien erfüllt:
- Läsionen von <2 cm beim erhabenen Typ
- Läsionen von <1cm beim flachen Typ
- Keine makroskopische Ulzeration
- Histologischer Differenzierungsgrad gut oder mäßig (G1/G2)
- Invasion begrenzt auf die Mukosa
Diese Resektion sollte an einem Zentrum mit viel Erfahrung bei dieser Behandlung durchgeführt werden. Die Resektion sollte dabei als En-bloc-Resektion erfolgen, die eine komplette histologische Beurteilung auch der Ränder des Befundes erlaubt.
Literaturangaben
- Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8. PMID: 10450730.
- Siewert JR, Böttcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma Study Group. Br J Surg. 1993 Aug;80(8):1015-8. PMID: 8402053.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
Loading ...