Magenkarzinom

Der entscheidende Schritt in der Behandlung des Magenkarzinoms, der die Gesamtprognose am stärksten beeinflusst, ist die chirurgische Therapie. Das Ziel ist immer eine RO-Resektion zu erreichen, also eine Resektion makroskopisch und mikroskopisch im Gesunden, ohne das Tumorreste im Körper verbleiben.

Ergänzt wird die Gastrektomie durch eine Entfernung aller Lymphknoten, die den Magen direkt umgeben (D1-Segment) und den Lymphknoten entlang des Truncus coeliacus, der A. hepatica und der A. lienalis (D2-Segment).

In Japan wird standardmäßig eine erweiterte Lymphadenektomie durchgeführt, die das Kompartiment DIII unfasst. Dies wird durch die Tatsache begünstigt, dass bei asiatischen Patienten das viscerale Fett nicht so ausgeprägt ist. Dadurch wird dieser Schritt technisch einfacher.

Eine Metastasierung in die paraaortalen und mesenterialen Lymphknoten (D3-Segment) wird als Fernmetastasierung gewertet, eine Mitresektion dieser Lymphknoten bietet für die Patienten keine Vorteil im Gesamtüberleben, erhöht aber die Morbidität des Eingriffs.

DI-Kompartiment DII-Kompartiment DIII-Kompartiment

Alle LK-Stationen

Risikobewertung

Voraussetzung für eine erfolgreiche Operation ist neben der Resektabilität des Tumors auch die Operabilität des Patienten, also die funktionelle Operabilität. Patienten mit einem Magenkarzinom sind nicht selten unter- bzw. fehlernährt, was entscheidenden Einfluss auf das postoperative Outcome und die Entwicklung beispielsweise einer Anastomoseninsuffizienz hat. Auch die generelle Leistungsfähigkeit und die Komorbiditäten eines Patienten müssen dabei berücksichtigt werden.

Multimodale Therapiekonzepte

Bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (uT3/uT4) kann eine neoadjuvante Chemotherapie eine Tumorverkleinerung im Sinne eines „Downsizing“ und „Downstaging“ erreichen und die Chanchen auf eine R0-Resektion erhöhen. Üblicherweise wird nach Abschluss einer solchen vorgeschalteten Chemotherapie eine Re-staging-Untersuchung durchgeführt, die das Ansprechen des Tumors auf die Behandlung zeigen kann. Auch bei gutem Ansprechen ist die nachfolgende Resektion obligat, da der seltene Fall einer complete response nur am vollständigen Präparat histologisch durch den Pathologen beurteilt werden kann.

Chirurgische Resektion

Die Lokalisation und der histologische Typ nach Laurén hat Einfluss auf die Wahl des Operationsverfahren, ebenso die TNM-Kategorie. AEG-II-Tumoren der Kardia werden transhiatal erweitert operiert, wobei der komplette Magen und eine distale Ösophagusmanschette reseziert wird.

Beim eigentlichen Magenkarzinom wird standardmäßig eine Gastrektomie durchgeführt. Nur bei intestinalen Tumoren, die sehr weit distal liegen kann unter Berücksichtigung eines ausreichenden Sicherheitsabstand eine subtotale oder 4/5 Magenresektion durchgeführt werden. Einen Einfluss auf das Gesamtüberleben hat dies nicht, die Lebensqualität ist aber nach einer subtotalen Mangenresektion deutlich besser.¹

Obligater Bestandteil jeder Gastrektomie beim Magenkarzinom ist eine Omentektomie, also Entfernung des großen Netzes, welches seinen entwicklungsgeschichtlichen Ursprung ja am Magen hat. Auch eine Bursektomie wird durchgeführt, die Resektion der Bursa omentalis auf dem Pankreasoberrand.

Transhiatal erweiterte Gastrektomie bei AEG II-Tumor

Gastrektomie mit Omentektomie, Bursektomie und DII-Lymphadenektomie

Subtotale Gastrektomie bei distal lokalisierten intestinalen Tumoren

Lymphadenektomie

Eine systematische DII-Lymphadenektomie umfasst die Mitentfernung aller perigastrischen Lymphknoten und die Lymphknoten um den Truncus coeliacus, die A. hepatica und die A. lienalis. In der Regel können dabei mehr als 25 Lymphknoten entfernt und histologisch untersucht werden. Um im abschließenden Tumorstaging die Angabe „pN0“ machen zu können, sollten mindestens 16 regionäre Lymphknoten untersucht und als tumorfrei klassifizier worden sein. Die Splenektomie gehört standardmäßig nicht zum Resektionsumfang.²

Rekonstruktion

Die Rekonstruktion der Nahrungspassage erfolgt durch Hochzug einer Dünndarmschlinge. Eine besser Schluckfunktion und Lebensqualität erfahren Patienten, wenn man eine Dopplung der Dünndarmschlinge anlegt, einen sog. Pouch. Intrathorakal ist die Anlage eines Pouches jedoch nicht durchführbar, so dass dieses Verfahren bei AEG-II-Tumoren nicht zur Verfügung steht.
Sollte der Patient funktionell nicht operabel sein, ist die Durchführung einer definitiven Radiochemotherpie in potientiell kurativer Absicht möglich, ansonsten ist die perioperative Chemotherapie, also vor und nach der Operation das Standardvorgehen für fortgeschritte Tumoren. Eine präoperative Radiochemotherapie hat keinen Stellenwert in der Therapie des Magenkarzinoms.

Ausmaß der DII-Lymphadenektomie

Magenfrühkarzinom

Beim Magenfrühkarzinom wird nur die Mukosa bzw. Submukosa infiltriert. Die Japanische Klassifikation unterscheidet dabei einen erhabenen, flachen oder eingesenkten Typ.
Aufgrund der ausgeprägten lymphatischen Versorgung der Submukosa steigt bei einem Fortschreiten der Infiltration von der Mukosa in die Submukosa die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen von 4-5% auf 22%.
Ein Magenfrühkarzinom kann mittels endoskopischer Resektion behandelt werden, wenn es folgende Kriterien erfüllt:

Läsionen von <2 cm beim erhabenen Typ
Läsionen von <1cm beim flachen Typ
Keine makroskopische Ulzeration
Histologischer Differenzierungsgrad gut oder mäßig (G1/G2)
Invasion begrenzt auf die Mukosa

Diese Resektion sollte an einem Zentrum mit viel Erfahrung bei dieser Behandlung durchgeführt werden. Die Resektion sollte dabei als En-bloc-Resektion erfolgen, die eine komplette histologische Beurteilung auch der Ränder des Befundes erlaubt.

Literaturangaben

Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, Miceli R, Piano C, Gennari L. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg. 1999 Aug;230(2):170-8. PMID: 10450730.
Siewert JR, Böttcher K, Roder JD, Busch R, Hermanek P, Meyer HJ. Prognostic relevance of systematic lymph node dissection in gastric carcinoma. German Gastric Carcinoma Study Group. Br J Surg. 1993 Aug;80(8):1015-8. PMID: 8402053.

September 10, 2011admin0

Einleitung

Im Gegensatz zu asiatischen Ländern, allen voran Japan, nimmt die Inzidienz des Magenkarzinoms in Westeuropa eher ab.

Dennoch gehört es mit Rang 5 bei den Männern und Rang 6 bei den Frauen zu den häufigeren Krebserkrankungen. Nicht zuletzt wegen der immer noch unbefriedigenden Gesamtprogonose mit einer 5-Jahresüberlebensrate von 20-30% ist es aber weiterhin einer der häufigsten malginombedingten Todesursachen. Die Therapiestrategie basiert heute auf einem multimodalen Konzept, in dem der Viszeralchirurgie eine entscheidende Rolle zukommt.

In Japan ist die Inzidenz des Magenkarzinoms etwa um den Faktor 5 höher als in der westlichen Welt.
Dies hat dazu geführt, dass in Japan sehr gute Screeningprogramme verfügbar sind, die vor allem Frühformen eines Magenkarzinoms sicher entdeckten können. Daher ist auch die Inzidenz der Magenfrühkarzinome in Japan deutliche höher.

Hierzulande würde sich ein Screeningprogramm auf Grund der deutlich niedrigeren Inzidenz nicht sinnvoll umsetzen lassen und wird von der S3-Leitlinie auch nicht empfohlen.

Wo verläuft…

A. gastrica sinistra

A. gastrica dextra

A. gastroepiploica sinistra

A. gastroepiploica dextra

Einteilung des Magenkarzinoms

Lokalisation

Nach der Lokalisation lassen sich Magenkarzinome des distalen Drittels, des mittleren Drittels und des proximalen Drittels unterscheiden. Letztere zeigen eine steigende Inzidenz, meist sind die Karzinome jedoch im Antrumbereich lokalisiert. Die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs werden nach der AEG-Klassifikation in distale Ösophaguskarzinome (AEG I), Kardiakarzinome (AEG II) und subkardiale Karzinome (AEG III) eingeteilt. Dies hat bei der Wahl des Operationsverfahren entscheidende Auswirkung auf das Resektionsausmaß. AEG III-Tumoren erfordern eine Gastrektomie, AEG II-Tumore eine transhiatal erweiterte Gatrektomie und AEG-I-Befunde eine Ösopagusresektion.

Makroskopie

Aufgrund des makroskopischen Eindrucks kann das Magenkarzinom nach der Klassifikation von Borrmann in 4 Typen unterschieden werden, die aber klinisch eine eher untergeordnete Rolle spielen.

Intestinaler Typ

Diffuser Typ

Histologie

Wichtiger ist die histologische Einteilung der Tumore. Die WHO sieht eine Einteilung in 8 verschiedene Typen vor, wobei die Adenokarzinom den überwiegenden Hauptanteil ausmachen.
Die Klassifikation nach Laurén geht auf das Jahr 1965 zurück¹. Sie sieht eine Einteilung in die beiden histologischen Haupttypen des Magenkarzinoms vor, den intestinalen Typ und den diffusen Typ

Intestinaler Typ

Der intestinale Typ ist makroskopisch in der Regel gut begrenzt, wächst eher kontinuierlich und zeigt unter dem Mikroskop ein drüsenartig differenziertes Bild, das an intestinale Schleimhaut erinnert. Da diese Form bei bestimmten Altersgruppen und Regionen häufiger vorkommt, wird sie auch epidemische Form genannt.

Diffuser Typ

Da dieser Typ eher von genetischen Faktoren als von den Lebensumständen beeinflusst wird, wird er auch als endemischer Typ bezeichnet. Er ist makroskopisch schlechter abzugrenzen und wächst histologisch diffus mit weit verstreuten Tumorzellen. Durch die diffuse Ausbreitung lässt sich vom makroskopischen Aspekt nicht sicher auf die Tumorränder schließen, daher ist beim diffusen Typ ein größerer Sicherheitsabstand einzuhalten.

Differenzierung

Schließlich lassen sich Magenkarzinome auch nach der Differenzierzung in 4 Typen einteilen von G1=gut differenziert über G2=mäßig und G3=schlecht bis zu G4=entdifferenziert.

Ätiologie

Risikofaktoren für die Entstehung eines Magenkarzinoms sind eine chronische Besiedelung mit Helicobacter pylori, eine chronisch atrophe Gastritis vom Typ A, ein hoher Nitrigehalt in der Nahrung (mit der Magensäure entstehen Nitrosamine), ein Magengeschwür oder ein voroperierter Magen (Magenstumpfkarzinom bei Z.n. BII-Resektion).

Die Vermutung, bestimmte Ernährungsgewohnheiten könnten die Entstehung eines Magenkarzinoms begünstigen, werden durch die Beobachtung japanischer Emigranten unterstützt. Wenn diese westliche Ernährungsgewohnheiten annehmen, sinkt die Inzidenz drastisch ab. Bleiben sie allerdings auch in ihrer neuen Heimat beim gewohnten Ernährungsstil, bleibt die Inzidenz unverändert hoch.

Eine seltene Präkanzerose stellt der Morbus Ménétrier da, eine sog. Riesenfaltengastritis, bei der häufig eine begleitende Besiedlung mit HP zu finden ist und die in 10% der Fälle zum Magenkarzinom fortschreitet.