Bariatrische Chirurgie_Operationsverfahren
Operationsverfahren
In der Adipositaschirurgie, die auch als bariatrische Chirurgie bezeichnet wird, gibt es zwei Prinzipien von Operationsverfahren: Restriktive und malabsorptive sowie die Kombination aus beiden Prinzipien.
Restriktive Verfahren
Das Ziel dieser Verfahren ist die Reduzierung der Nahrungsmenge, die auf einmal aufgenommen werden kann. Es soll so ein Sättigungsgefühl erzeugt werden, dass schneller eintritt und länger anhält. Das klassische Beispiel einer solchen Operationsmethode ist das Schwedische verstellbare Magenband (SAGB).
Magenband
Das verstellbare Magenband wird in einer minimal-invasiven Operation mittels Bauchspiegelung um den oberen Teil des Magens gelegt, Über eine Portkammer kann es von außen mit Flüssigkeit gefüllt und somit enger gestellt werden. Größere Portionen können zu Erbrechen führen oder zur Ausdehnung der Speiseröhre. Geschieht dies zu oft, kann das Band seine Wirkung verlieren.
Das Magenband ist ein Fremdkörper, der normalerweise aber gut vertragen wird. Das Band kann somit prinzipiell ein Leben lang im Körper verbleiben – auch wenn das Wunschgewicht erreicht wurde. Entfernt man es, kommt es in der Regel wieder zu einer Gewichtszunahme.
Bei restriktiven Verfahren, wie es das Magenband darstellt, ist die Mitarbeit und Kooperation des Patienten sehr wichtig und für den Therapieerfolg maßgeblich entscheidend.
Schlauchmagen
Bei der Sleeve-Gastrektomie oder linkslateralen Magenresektion wird operativ ein großer Teil des Magens aus dem Körper entfernt. Dadurch wird ein Magenschlauch gebildet, in den wesentlich kleinere Mengen Nahrung passen als zuvor.
Damit ist die Funktionsweise in erster Linie eine restriktive, ähnlich wie beim Magenband. Beim „Sleeve“ kommt aber als Effekt hinzu, dass der Teil des Magens reseziert wird, in dem bestimmte Hormone gebildet werden, die für das Hunger- bzw. Sättigungsgefühl verantwortlich sind. Hierzu zählt z.B. das Ghrelin.
Somit ist der Effekt des Schlauchmagens nicht auf die Begrenzung der Nahrungsmenge beschränkt, das Hunger- ,Sättigungs- und auch das Geschmacksempfinden ändert sich, so dass ein zuverlässiger Gewichtsverlust eintritt.
Malabsorptive Verfahren
Bei diesen Verfahren wird die Verdauungsphysiologie so verändert, dass nur ein Teil der aufgenommenen Nahrung vom Körper resorbiert wird. Dadurch reduziert sich natürlich die Menge der aufgenommen Kalorien. Der Preis, den man dafür bezahlt, ist allerdings, dass in gleicher Weise schwere Vitamin-Mangelerscheinungen auftreten können sowie Fettstühle und extreme Flatulenz. Dies macht diese Operationen, zu deren klassische Vertretern die Biliopankreatische Diversion (BPD) gehört zu Ausnahmeindikationen.
Kombinierte Verfahren
Magenbypass
Der klassische Vertreter dieser kombinierten Verfahren ist der Magenbypass. Dabei wird ein kleiner Teil des Magens als sog. Pouch vom Restmagen operativ abgegrenzt, der im Körper verbleibt. Auf diesen Vormagen wird ein Teil des Dünndarms anastomosiert, so dass das Duodenum und der proximale Anteil des Jejunums von der Nahrungspassage ausgeschlossen und ein alimentärer Schenkel von einem biliopankreatischen Schenkel getrennt wird. Die Verdauungsenzyme treffen erst spät an der Y-Roux-Jejunojejunostomie auf den Nahrungsbrei. Erst ab hier findet Verdauung statt. Da der alimentäre Schenkel, also der Teil, in dem Speisebrei ohne Verdauungsenzyme transportiert werden, ca. 120 cm lang ist, ging man früher von einer gewissen Malabsorption aus. Dies ist jedoch mittlerweile umstritten, zumindest bei dieser Länge des alimentären Schenkels.
Nach der Operation
Nach einer Magenbypassoperation verspüren die Patienten zunächst erst mal keinen oder deutlich weniger Hunger, das Geschmacks- und Geruchsempfinden ändert sich und es tritt ein sehr rascher Gewichtsverlust auf. Dies ist allerdings nicht alleine durch die Restriktion oder eine Malabsorption erklärbar. Erstaunlicherweise erhöht sich nach einer Magenbypassoperation trotz deutlich reduzierter Kalorienzufuhr der Gesamtenergieverbrauch des Körpers. Im Gegensatz dazu kommt es im Rahmen einer Diät bei reduzierter Energiezufuhr automatisch zu einer Absenkung des Grundumsatzes, was das weitere Abnehmen erschwert bzw. nach Beendigung der Diät zu einer raschen erneuten Gewichtszunahme führt.
Ein weiterer dramatischer Effekt ist in Bezug auf den Diabetes mellitus zu beobachten. Vermutlich durch die duodenale Exklusion und den frühen Kontakt der Speise mit dem distaleren Jejunum kommt es zu einer Reihe von humoralen Veränderungen, die die extreme Insulinresistenz durchbrechen kann. Viele Patienten, die vor der Operation hohe Dosen an Insulin benötigen können diese deutlich reduzieren oder sogar gänzlich weglassen.
Dieser Effekt geht soweit, dass mittlerweile diskutiert wird, normalgewichtige bzw. nur leicht adipöse Diabetiker zu operieren, wenn sich der Diabetes auf konventionelle Weise nicht mehr einstellen lässt. Diese metabolische Chirurgie wird sich wahrscheinlich in Zukunft noch deutlicher durchsetzen, auch wenn momentan die Mechanismen hinter den Effekten nicht gänzlich verstanden sind.
Cholezystolithiasis_Operation
Indikation
Bei einer akutes Cholezystitis besteht natürlich auch eine Operationsindiaktion, letztlich nicht geklärt ist die Frage des OP-Zeitpunkts. Während die symptomatische Cholezystolithiasis eine Indikation für eine Die Gallenblase wird nicht entfernt, weil sie Steine hat, sondern weil sie Steine bildetelektive Operation darstellt, kann man bei einer akuten Galle sofort operieren oder zunächst eine Antibiotikatherapie durchführen und dann im entzündungsfreien Internvall operieren. Mit steigender Dauer der Entzündung kommt es mehr und mehr zu Verklebungen und Verwachsungen an der Gallenblase, so dass eher früher als später operieren sollte oder eben erst nach ein paar Wochen, wenn das klinische Erscheinungsbild dies erlaubt.
Auch die Operation über natürliche Körperöffnungen, wie beispielsweise den Magen oder die Vagina sind heutzutage möglich, von der Operationstechnik unterscheiden sich die Eingriffe aber nicht nur durch den ungewohnten Blickwinkel auf das OP-Gebiet.
Auch der offene Zugang ist möglich, der in klassischer Weise über einen rechtsseitigen Rippenbogenrandschnitt realisiert wird. Dieser Zugang bietet sich beispielsweise bei einer perforierten Gallenblase an oder wenn der Patient vom Gesamtzustand eine Laparoskopie nicht toleriert.
Das Gesamtergebnis unterscheidet sich nicht, lediglich die Beeinträchtigung
durch die Narben und das Risiko für einen Narbenbruch.
Cholezystektomie
Die Landmarken der Operation sind die Darstellung des Calot’schen Dreiecks und die Identifizierung der A. cystica und des ductus cysticus.
Das Calot-Dreieck wird aus der Dutus cysticus, dem ductus hepaticus und dem Leberrand gebildet und markiert die Stelle, an der die zur Gallenblase führenden Strukturen präpariert werden.
Bevor diese Strukturen mit einem Titanclip abgesetzt und durchtrennt werden, müssen sie eindeutig als solche identifiziert werden. Auf keinen Fall darf der ductus choledochus geklippt oder eine aberrante A. hepatica durchtrennt werden.
Nachdem dieser Schritt geschafft ist, wird die Gallenblase von unten nach oben aus dem Gallenblasenbett der Leber herauspräpariert. Hierbei ist es wichtig, immer in der richtigen Schicht zu präparieren, um weder die Gallenblase zu verletzen, noch in die Leber hinzuschneiden.
Zum Schluss kann die Gallenblase in einen Bergebeutel aus Plastik gepackt und nach extrakorporal geborgen werden. Eine Drainage verbleibt nur bei sehr stark entzündetem Befund, oder wenn intraoperativ Galle ausgetreten ist. Sollten Steine aus der Gallenblase ausgetreten sein, müssen diese alle sorgfältig gesucht und geborgen werden.
Besonderes Augenmerk ist auch auf kleine Gallengänge zu legen, die als Variante direkt aus der Leber in die Gallenblase ziehen können. Diese müssen sorgfältig verödet werden, ansonsten kann sich im späteren Verlauf über eine Galleleckage ein Biliom bilden, eine Ansammlung von Galle in der Bauchhöhle, die von außen punktiert und drainiert werden muss.
OP-Situs mit Ductus cysticus und A. ciystica
Divertikultis_Operation
Klassifikation
Es werden drei Stadien unterschieden. H&S I beschreibt die unkomplizierte Divertikulose, H&S II die komplizierte Sigmadivertikulitis. IIa ist dabei eine nicht perforierte Divertikulitis mit umgebende Phlegmone, IIb die gedeckte und IIIc die freie Perforation. Das Stadium III beschreibt die chronisch rezidivierende Divertikulitis mit immer wieder kehrenden Beschwerden ohne das eine ausgeprägte Peridivertikulitis oder eine Perforation auftritt. Hansen & Stock 0 steht für die asymptomatische Divertikulose, die wie gesagt an sich keinen Krankheitswert aufweist.
Verschiedene Klassifikationen
Komplikationen
Als Folge einer Divertikulitis können ein Reihe von Komplikationen auftreten. Neben der Perforation mit der Folge der Peritonitis können dies Abszesse oder Fisteln zu Nachbarorganen oder der Haut sein. Eine immer wiederkehrende Entzündung kann zu einer chronischen Verdickung der Darmwand und somit zu einer Stenose führen. Auch Divertikelblutungen können die Folge sein. Diese lassen sich meist schwer lokalisieren, was den Versuch der endoskopischen Blutstillung sehr frustrierend werden lassen kann.
Operationsindikation
Die Frage, welcher Patient wann und warum operiert werden sollte, ist bei der Divertikulitis sehr differenziert zu stellen. Natürlich besteht bei einer freien Perforation eine Notfallindikation zur Laparotomie. Bei Vorliegen einer kotigen Vier-Quadrantenperitonitis kann es notwendig sein, vorübergehend ein Ileostoma anzulegen, damit im Falle einer Anastomoseninsuffizienz nicht eine erneute Peritonitis auftritt.
Die Gefahr eine Anastomoseninsuffizenz ist hier nicht gegeben, allerdings kann auch der Rektumstumpf insuffizient werden. Die Wiederanschluss-Operation ist nach einer Hartmann-Resektion aber ungleich aufwendiger und für den Patienten gefährlicher als die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas. Daher sollte man, wann immer dies möglich ist, eine Kontinuitätsresektion mit Anlage einer Anastomose durchführen und diese im Zweifelsfall eher mit einem Ileostoma deviieren.
Besteht keine freie Perforation, ist genügend Zeit, den Patienten antibiotisch anzubehandeln und ihn aus dem akuten Stadium der Divertikulitis herauszubringen. Eine elektive Operation nach Abklingen der starken Entzündungsreaktion ist mit einer deutlich niedrigeren Morbidität und Letalität verbunden. Außerdem bleibt noch Zeit, im beschwerdefreien Intervall eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms durchzuführen, welches bei einer Perforation ähnliche Symptome verursacht und auch in der CT nicht eindeutig von der Perforation einer Divertikulitis abgegrenzt werden kann. Bei einer gedeckten Perforation leigt also eine absolute Indikation für eine elektive Operation vor.
Bei einer unkomplizierten Divertikulitis im Stadium Hansen & Stock I wird eine konservative Therapie durchgeführt, meist ambulant vom Hausarzt. Eine Ausnahme stellen Riskiopatienten wie Immunsupprimierte oder transplantierte Patienten. Hier sollte großzügig auch bei Vorliegen einer Divertikulitis Grad I nach Hansen und Stock die Indikation zur elektiven Operation gestellt werden, weil hier die Gefahr einer Perforation noch höher und die daraus resultierenden Komplikationen noch gravierender sind.
Operationsprinzipien
Das Grundprinzip ist die tubuläre Resektion des entzündeten Darmabschnitts, wobei sichergestellt werden sollte, das die Resektion bis ins Rektum hinein erfolgt, da ansonsten ein Rezidiv droht. Im Gegensatz zur onkologischen Resektion wird die A. mesenterica inferior nicht stammnah an der Aorta abgesetzt, sondern nahe dem Darm, so dass die Blutversorgung des Colon descendens nicht unterbunden wird.
In der elektiven Situation kann die Operation meistens laparoskopisch assistiert durchgeführt werden, dass heisst die Präparation des Sigmas und des Colon descendens sowie das Auslösen der linken Kolonflexur erfolgen laparoskopisch. Über einen Pfannenstielschnitt lässt sich das Präparat bergen und die Anastomose vorbereiten. Diese wird mit einem zirkulären Klammernahtgerät durchgeführt, dass aus zwei Teilen besteht. Der obere Teil, die Andrukplatte, wird ins Colon descendens eingenäht. Dies geschieht extrakorporal. Dann wird der Darm zurück in den Körper verlagert und das Abdomen verschlossen. Nun wird weiter laparoskopisch operiert. Von transanal wird der zweite Teil des Klammernahtgeräts eingebracht, und mit einem Dorn durch das zuvor bei der Resektion des Darmes blind abgesetzt Rektum gestoßen. Beide Teile werden verbunden und das Klammernahtgerät ausgelöst. Es fertigt automatisch mehrere Klammernahtreihen aus und durchtrennt den Darm mit einem kreisrunden Messer. Somit wird die Kontinutität maschinell wieder hergestellt.
Die Vorteile einer laparoskopischen Operation liegen neben der besseren Kosmetik in einer schnelleren Rekonvaleszenz und in einem niedrigeren Risiko eines Narbenbruchs.
Ösophagusdivertikel
Entstehung
Die Pulsionsdivertikel werden durch den Druck des Ösophagus durch präformierte Muskellücken oder direkt durch die Muskulatur gepresst. Oberhalb des oberen und unteren Ösophagussphinkters ist der Druck am größten und damit das Auftreten dieser Divertikel am wahrscheinlichsten. Die Lücke zwischen m. constrictor pharyngis und M. cricopharyngeus bildet im Hypopharynx das sog. Kilian-Dreieck. Hier kann sich bei einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters das Zenker-Divertikel bilden. Meistens geschieht dies zur linken Seite. Oberhalb des Zwerchfells kann es zu epihrenischen Divertikeln kommen, auch diese sind meiste Pulsionsdivertikel.
Ein echtes Divertikel ist das Traktionsdivertikel, das meist in der Höhe der Trachealbifurkation anzutreffen ist. Ging man früher davon aus, das Vernarbungen z.B. nach Pneumonien verantwortlich für die Entstehung dieser Divertikeln ist, vermutet man heute eher embryonale Gewebebrücken, die persistieren und bei Längenwachstum von Ösophagus und Trachea zu einer Verziehung und zur Ausbildung des Traktionsdivertikel führen.
Symptomatik
Das Leitsymptom ist auch hier wie bei anderen Erkrankungen des Ösophagus die Dysphagie. Später kann es zu Regurgitaionen und Erbrechen kommen. Ein wichtiger anamnestischer Hinweis ist die Frage nach der Qualität des Erbrochenen, ist es sauer, ist es bereits mit Magensäure in Kontakt getreten.
Bei Erbrechen von unverdauter Nahrung sollte immer an ein Divertikel gedacht werden, in dem die Speise retiniert worden ein könnte. Weitere Symptome sind Halitosis, also Mundgeruch, ein Globusgefühl und Odynophagie, schmerzhaftes Schlucken bedingt durch Entzündungen im Divertikel.
Diagnostik
Die eindeutige Klinik und Anamnese liefert die entscheidenden Hinweise, die apparative Diagnostik bestätigt die Diagnose. Methode der Wahl ist dabei die Kontrastmittelschluck-Untersuchung, bei der unter Durchleuchtung eine Barium-haltige Flüssigkeit geschluckt wird, die zum Einen das Divertikel sichtbar macht, zum Anderen aber auch sehr gut den funktionellen Ablauf des Schluckaktes abbildet.
Die Endoskopie kann unterstützend veranlasst werden, allerdings kann hier ein Divertikel auch übersehen werden.
Insbesondere bei den epiphrenischen Pulsionsdivertikeln sollte die Pathogenese mittels Manometrie weiter abgeklärt werden, da es sich um eine Folge einer bislang unerkannten Achalasie handeln kann.
Bildsequenz von Wikimedia Commons, Urheber: Bernd Brägelmann
Therapie
Die Operationsindikation besteht beim Zenkerdivertikel in jedem Fall, unabhängig vom Stadium. Traktionsdivertikel verursachen meistens keine Beschwerden. Bei epihrenischen Divertikeln sollte in jedem Fall die zu Grunde liegende Motilitätsstörung mit behandelt werden.
Zenker-Divertikel lassen sich in einer offenen Operation abtragen, diese wird meist mit einem Klammernahtgerät durchgeführt. Obligater Bestandteil ist dabei die Myotomie, da ansonsten die ursächliche Hochdruckzone nicht beseitigt wird und ein Rezidiv droht. Alternativ dazu kann eine transorale Schwellenspaltung durchgeführt werden. Dabei wird der nach oben gerichtete Steg zwischen Divertikel und Ösophagus mit einem Klammernahtgerät durchtrennt. Zwar wird so das Divertikel nicht entfernt, die Retention von Nahrungsbestandteilen oder Tabletten dennoch wirkungsvoll beseitigt.
Epiphrenische Divertikel lassen sich über einen transhiatalen Zugang laparoskopische abtragen. Bestandteil der Operation ist dann neben der transhiatalen Divertikulektomie auch immer eine Myotomie nach Heller. Dadurch wird entsprechend der Myotomie am oberen Ösophagussphinkter die zu Grunde liegende Hochdruckzone beseitigt und das Auftreten eines Rezidivs verhindert. Da nach der Myotomie die Ösophaguswand nur noch aus dem hauchdünnen Mukosaschlauch besteht, sollte obligat auch eine Fundplastik nach Thal oder Dor folgen. Dabei wir der entstandene Defekt mit einer Manschette gedeckt, die aus dem Magenfundus gebildet wird. Dies dient auch als wirkungsvoller Schutz gegen den ansonsten auftretenden Reflux von Mageninhalt.
Myotomie zur Beseitigung der Hochdruckzone
Abtragung des Divertikels mit einem Klammernahtgerät
GERD-Therapie
Medikamente
Allgemeine Empfehlungen betreffen Gewichtsreduktion, Vermeidung auslösender Noxen wie Alkohol, Nikotin oder Koffein sowie eine erhöhte Position des Oberkörpers beim Schlafen.
Endoskopische Verfahren
Auf dem Markt haben sich eine Vielzahl an endoskopischen Therapieansätzen gebildet, bei denen versucht wird, den gastroösophagealen Übergang zur stärken. Teilweise wird dabei das Prinzip der Antirefluxoperationen nachgeahmt. Insgesamt sind die Ergebnisse aber enttäuschend und einige der Methoden bereits wieder verschwunden. Darüber hinaus sind auch diese Methoden nicht völlig komplikations- und nebenwirkungsfrei. Das Hauptargument für ein endoskopisches Verfahren, die niedrigere Morbidität lässt sich somit insbesondere vor dem Hintergrund der niedrigen Morbiditäts- und Letalitätsraten nicht halten.
Chirurgische Therapie
Bei der chirurgischen Therapie der Refluxerkrankung wird versucht, eine Refluxbarriere am gastroösphagelen Übergang zu schaffen bzw. diesen zu rekonstruieren. Dazu dient die Fundoplicatiooperation, bei der der Magenfundus hinter der Speiseröhre als Manschette durchgeführt wird und somit als Barriere gegen den Reflux dient. Eine große Vielzahl an unterschiedlichen Techniken hat sich gebildet, die geläufigsten sind die 360°-Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti und die 270°-Fundoplicatio nach Toupet. Zusätzlich wird der Hiatus ösopagei eingeengt, also eine Hiatoplastik durchgeführt und die Manschette durch eine Fundophrenicopexie gegen Verrutschen gesichert.
Die Ergebnisse der chirurgischen Therapie sind exzellent, sie ist die wirksamste Methode zur Therapie der Refluxerkrankung und besser geeignet als die medikamentöse Dauertherapie oder endoskopische Verfahren. Das laparoskopische Vorgehen ist heute Standard und bietet eine sehr niedrige Morbidität und Letalität. 1 Die Wahl der Fundoplicatio spielt dabei keine Rolle, da jedoch bei der Toupet-Fundoplicatio geringere Raten von postoperativer Dysphagie beschrieben sind, wird dieses Verfahren heute als Standard angesehen.2
Fundoplicatio nach Toupet
Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti
Indikation
Man sollte also meinen, dass allen Patienten mit einer Refluxerkrankung primär die chirurgische Therapie empfohlen wird. In der Realität ist es leider eher so, dass die Patienten zum Chirurgen geschickt werden, bei denen die medikamentöse Therapie nicht oder nur unzureichend wirkt.
Dies ist aber auch ein negativer Prediktor für ein schlechteres postoperatives Ergebnis. Gerade die Patienten, die gut auf PPI ansprechen, profitieren auch von einer Operation. Man kann sagen, dass in Deutschland die Patienten operiert werden, bei denen die medikamentöse Therapie versagt hat, nicht vertragen oder abgelehnt wird. Auf die Enstehung einer Adeno-Karzinoms aus einer Barrett-Metaplasie hat eine Refluxoperation – wie bereits gesagt – keinen Einfluss. Vielleicht ließe sich aber die Entwicklung der Präkanzerose Barrett-Metaplasie wirkungsvoll verhindern, wenn die Indikation zur Operation früher gestellt würde.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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