Kolon-CA-Therapie
Operative Therapie
Genau wie beim Rektumkarzinom gilt es, den Tumor mit ausreichendem Sicherheitsabstand sowie die drainierenden Lymphknoten radikal zu entfernen. Dazu werden die zuführenden Arterien radikulär, das heisst nahe ihrem Abgang aus der Aorta ligiert. So ist gewährleistet, dass alle Lymphknoten des Abflussgebiet mit entfernt werden. Das resezierte Stück des Dickdarms ist dabei wesentlich länger, als es der unmittelbare Sicherheitsabstand am Kolon fordern würde. Die Durchblutungssituation nach der radikulären Gefäßunterbindung und Lymphadenektomie entscheidet also über die Länge des Resektates, nicht der unmittelbare Sicherheitsabstand am Darm.
Operationsverfahren
Prinzipiell kann man drei onkologische Resektionsverfahren am Dickdarm unterscheiden, die Hemikolektomie rechts, eine Transversumresektion und die Hemikolektomie links.
Bei der Hemikolektomie rechts wird die A. ileocolica, die A. colica dextra abgesetzt, beider erweiterten Hemikolektomie rechts auch die A. colica media. Die Stuhlpassage wird mit einer termino-terminalen ileo-transversostomie wiederhergestellt. Tumore, die genau in der Mitte des Colon transversum lokalisiert sind, werden mit einer onkologischen Transversumresektion unter zentraler Ligatur der A. colica media entfernt. Sitzt der Tumor aber eher in der Nähe einer der Flexuren, wird eher eine erweiterte Hemikolektomie rechts bzw. links durchgeführt, bei der auch die A. colica media ligiert wird.
Tumoren des linken Hemikolons werden mit einer onkologischen Hemikolektomie links radikal entfernt. Dabei wir die A. mesenterica inferior stammnah abgesetzt und die Passage mittels einer termino-terminalen Descendo-Rektostomie rekonstruiert. Hierbei kommte der Riolan-Anastomose ein besondere Bedeutung zu.
Nach der Ligatur der A. mesenterica inferior übernimmt die A. mesenterica superior über diese Anastomose die Versorgung des Colon descendens und der Anastomose des Darmes. Ist sie nicht angelegt, so muss das Colon transversum mühsam weiter mobilisert werden, um genug durchbluteten Darm für eine Anastomosierung zur Verfügung zu haben.
Oft bleibt dann nichts anderes übrig, als eine subtotale Kolektomie vorzunehmen und eine ascendorektale Anastomose anzulegen.
Nachbehandlung
Das endgültige Tumorstadium wird durch den Pathologen festgelegt und ist dann mit dem Präfix „p“ versehen. Mindestens 12 Lymphknoten sollten im Präparat enthalten sein, damit eine Aussage über den N-Status getroffen werden kann. Kolonkarzinome im UICC-Stadium III werden adjuvant mit einer Chemotherapie behandelt. Hierfür stehen verschiedene Chemotherapieschemata und auch monoklonale Antikörper zur Verfügung.
Kolon_ca_Symptomatik
Klinik & Symptomatik
Das Problem der Kolonkarzinome ist, dass sie eher später als früh Symptome verursachen und dann meistens auch sehr unspezifische. Schmerzen und abdominelle Koliken können auftreten ebenso wie Müdigkeit und Jede Veränderung der Stuhlgewohnheiten sollte auf ein Karzinom abgeklärt werdenLeistungsknickt. Blutbeimengungen im Stuhl sowie Wechsel der Stuhlgewohnheit sind weitere Hinweise. Die klassischen paradoxen Diarrhoen werden durch Stenosen verursacht und sind eher ein Spätsymptom. Bleistiftdünne Stühle werden durch distale Stenosen, also am ehesten von Rektumkarzinomen verursacht.
Polypöses Kolonkarzinom
Semizirkuläres Kolonkarzinom
Stenosierendes Kolonkarzinom
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung des Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Diagnostik
Lässt sich der Tumor nicht mit dem Endoskop passieren, sollte eine komplette Koloskopie zeitnah nach der Operation wiederholt werden, sofern Kolon im Körper verbleibt, dass bei der initialen Diagnostik nicht eingesehen werden konnte. Darüber hinaus ist die histologische Sicherung und das Abtragen von eventuell zusätzlich vorliegenden Polypen möglich.
Standarddiagnostik Endoskopie
Die Endosonografie spielt beim Kolon-Karzinom eher eine untergeordnete Rolle, zum Einen, weil sie technisch wesentlich aufwendiger ist als im Rektum, zum Anderen, weil sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ergibt, da Kolonkarzinome im Gegensatz zu Tumoren im Rektum nicht neoadjuvant vorbehandelt werden.
Beispiel einer koloskopischen Polypektomie
Staging
Nach den Leitlinien ist auch eine Sonografie der Leber und ein Röntgenbild des Thorax ausreichend, allerdings ist die CT mittlerweile so kostengünstig und fast überall direkt verfügbar, so dass sie sich als gängige Praxis durchgesetzt hat.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa, nicht peritonealisiertes perikolischen/perirektales Gewebe
T4a viszerales Peritoneum
T4ab Infiltration anderer Organe oder Strukturen
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 12 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N1a Metastasen in 1 Lymphknoten
N1b Metastasen in 2-3 Lymphknoten
N1c Tumorknötchen (Satelitten) im Fettgewebe der Subserosa ohne Lymphknotenmetastasen
N2a Metastasen in 4–6 regionären Lymphknoten
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen in einem Organ
M1b Fernmetastasen in mehreren Organen
Kolon-CA
Anatomie
Nach der linken Flexur spricht man vom Colon descendens und schließlich vom Colon sigmoideum, welches siphonartig ins Rektum übergeht. Makroskopisch ist dieser Bereich gekennzeichnet durch den Übergang der Tänien des Kolons in die zirkuläre Muskelschicht des Kolons.
Das rechte Hemikolon bis zur linken Flexur wird dabei über die Mesenterica superior mit ihren Seitenästen A. ileocolica, colica media und A. colica dextra versorgt, wobei insbesondere letztere nicht immer ausgebildet ist. Die A. mesenterica inferior gibt eine A. sigmoidea und A. colica sinistra ab. Darüber hinaus versorgt sie ein Teil des Rektums arteriell.
Ätiologie
Die Häufung in westlichen Zivilisationen lässt einen Zusammenhang mit westlichen Ernährungsgewohnheiten vermuten. Als Risikofaktoren der Ernährungs- und Lebensgewohnheiten werden ballaststoffarme, fleischreiche Ernährung mit vielen gesättigten Fettsäuren sowie Übergewicht genannt. Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinkonsum kommen noch dazu. Das klassische Kanzerogen des kolorektalen Karzinoms ist das Benz-Pyren, welchens z.B. durch abtropfendes Fett beim Grillen entsteht. Es verusacht DNA-Schädigungen, die bis zu einem gewissen Ausmaß repariert werden können. Kommt es zu einem Ungleichgewicht oder sind die Reparaturmechanismen gestört, kann ein Karzinom entstehen.
Mit ca. 95 % treten sporadische Kolonkarzinome deutlich häufiger als erblich bedingte Formen auf. Meist entstehen Kolonkarzinome aus Polypen bzw. Adenomen. 1951 wurde erstmal die Adenom-Dysplasie-Karzinom-Sequenz postuliert. Diese Überlegung ist auch Grundlage für die in Deutschland gängige Vorsorgepraxis. Ab dem 50. Lebensjahr bezahlen die Krankenkassen alle 10 Jahre eine Vorsorgekoloskopie, bei der sämtliche gefundenen Polypen abgetragen werden sollten. Dadurch konnte die Inzidenz der kolorektalen Karzinome deutlich gesenkt werden. Andere Untersuchungsverfahren, die zum Screening eingesetzt werden, sind der Test auf okkultes Blut im Stuhl, auf Hämocult genannt, die bei dreimalig wiederholtem Einsatz eine Sensitivität von 30-90% und eine Spezifitität von 90-99% aufweist. Asymptomatische Kolonkarzinome können so eher entdeckt werden. Dieser Test sollte ab dem 50. Lebensjahr jährlich durchgeführt werden, falls eine Koloskopie abgelehnt wird.
Auch eine flexible Sigmoidoskopie macht Sinn, wenn eine komplette Koloskopie abgelehnt wird. Es besteht eine Häufung der kolorektalen Karzinome im distalen Anteil. Kombiniert werden kann diese flexible Sigmoidoskopie auch mit den Hämocult-Testen.
Auch radiologische Screeningverfahren werden angeboten wie die virtuelle CT-Koloskopie oder MRT-Koloskopie. Der Nachteil hierbei ist aber die fehlende Interventionsmöglichkeit und ggf. die Strahlenbelastung.
Präkanzerosen
Unter dem Begriff Präkanzerose versteht man eine Erkrankung oder Veränderung, die mit großer Wahrscheinlichkeit zur Ausbildung eines invasiven Karzinoms führt. Man unterscheidet dabei fakultative und obligate Präkanzerosen. Bei den fakultativen besteht eine große Wahrscheinlichkeit der malignen Entartung, bei den obligaten kommt es in jedem Fall zu Entstehung eines Karzinoms. Fraglich ist hierbei nur den Zeitpunkt.
Fakultative Päkanzerosen sind neben Kolonadenomen vor allem Veränderungen, die beim HNPCC auftreten. Darunter versteht man das hereditäre, nicht polypöse kolorektale Karzinom. Der Name ist etwas irreführend, könnte man doch meinen, dass Polypen bei der Entstehung solcher Karzinome keine Rolle spielen. Das ist natürlich nicht der Fall. Die Bezeichnung „nicht-polypös“ soll die Erkrankung lediglich gegen die Polyposis abgrenzen, bei der hunderte von Polypen auftreten. Um die Wahrscheinlichkeit eines HNPCC besser eingrenzen zu können, wurden anamnestische Kriterien aufgestellt, die helfen sollen, solche Karzinome besser zu diagnostizieren. Von den Amsterdam-Kriterien müssen für die Diagnose HNPCC alle erfüllt sein. Wenn von den Bethesda-Kriterien eines oder mehrere erfüllt sind, sollte eine weitere molekulargenetische Abklärung erfolgen.
Das HNPCC, bei dem die mismatch repair Gene mutiert sind, ist vergesellschaftet mit kolorektalen Karzinomsen, Endometriumkarzinomen und Magenkarzinomen. Das Risiko für ein Kolonkarzinom beträgt für HNPCC-Patienten etwa 50%.
Eine obligate Präkanzerose stellt die FAP dar, die familiäre adenomatöse Polyposis. Patienten mit FAP weisen einen autosomal dominant vererbten Gendefekt des APC-Tumorsuppresor-Gens auf und haben eine 100% Wahrscheinlichkeit, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken. Daher wird in einem solchen Falle zu einer kompletten Entfernung des Kolons und des Rektums geraten.
Spezielle Risikofaktoren
Patienten mit Colitis ulcerosa weisen ein 2-8-fach höheres Risiko auf, ein Kolonkarzinom zu entwickeln. Die colitis-assoziierten Karzinome wachsen im Gegensatz zu Karzinomen, die aus Polypen enstehen eher flach infiltrierend und selten polypös oder exophytisch.
Je früher die Erkrankung ausbricht und je länger sie besteht, desto höher ist das Risiko eines Koloonkarzinoms. Auch ein komplette Entzündung des gesamten Dickdarms, also eine Pancolitis ist weiterer Faktor, der das Risiko erhöht.
Daher wird Patienten mit einer ausgeprägten Colotis ulcerosa häufig zu einer Proktokolomukosektomie geraten, bei der der gesamte Dickdarm mit dem Rektum und der Schleimhaut des Analkanals entfernt wird. Die Passage wird dann mit einem Ileo-analen Pouch rekonstruiert.
Amsterdam-Kriterien
Bethesda-Kriterien
Literaturangaben
- Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010 Sep-Oct;60(5):277-300. PMID: 20610543.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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