Kolon_ca_Symptomatik
Klinik & Symptomatik
Das Problem der Kolonkarzinome ist, dass sie eher später als früh Symptome verursachen und dann meistens auch sehr unspezifische. Schmerzen und abdominelle Koliken können auftreten ebenso wie Müdigkeit und Jede Veränderung der Stuhlgewohnheiten sollte auf ein Karzinom abgeklärt werdenLeistungsknickt. Blutbeimengungen im Stuhl sowie Wechsel der Stuhlgewohnheit sind weitere Hinweise. Die klassischen paradoxen Diarrhoen werden durch Stenosen verursacht und sind eher ein Spätsymptom. Bleistiftdünne Stühle werden durch distale Stenosen, also am ehesten von Rektumkarzinomen verursacht.
Polypöses Kolonkarzinom
Semizirkuläres Kolonkarzinom
Stenosierendes Kolonkarzinom
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung des Albertinen-Krankenhaus Hamburg
Diagnostik
Lässt sich der Tumor nicht mit dem Endoskop passieren, sollte eine komplette Koloskopie zeitnah nach der Operation wiederholt werden, sofern Kolon im Körper verbleibt, dass bei der initialen Diagnostik nicht eingesehen werden konnte. Darüber hinaus ist die histologische Sicherung und das Abtragen von eventuell zusätzlich vorliegenden Polypen möglich.
Standarddiagnostik Endoskopie
Die Endosonografie spielt beim Kolon-Karzinom eher eine untergeordnete Rolle, zum Einen, weil sie technisch wesentlich aufwendiger ist als im Rektum, zum Anderen, weil sich keine wirkliche therapeutische Konsequenz daraus ergibt, da Kolonkarzinome im Gegensatz zu Tumoren im Rektum nicht neoadjuvant vorbehandelt werden.
Beispiel einer koloskopischen Polypektomie
Staging
Nach den Leitlinien ist auch eine Sonografie der Leber und ein Röntgenbild des Thorax ausreichend, allerdings ist die CT mittlerweile so kostengünstig und fast überall direkt verfügbar, so dass sie sich als gängige Praxis durchgesetzt hat.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Submukosa
T2 Muscularis propria
T3 Subserosa, nicht peritonealisiertes perikolischen/perirektales Gewebe
T4a viszerales Peritoneum
T4ab Infiltration anderer Organe oder Strukturen
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 12 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–3 regionären Lymphknoten
N1a Metastasen in 1 Lymphknoten
N1b Metastasen in 2-3 Lymphknoten
N1c Tumorknötchen (Satelitten) im Fettgewebe der Subserosa ohne Lymphknotenmetastasen
N2a Metastasen in 4–6 regionären Lymphknoten
N2b Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen in einem Organ
M1b Fernmetastasen in mehreren Organen
Achalasie
Ösophagus-CA
Ösophagusdivertikel
Ösophagusperforation
Verätzung
Magen-CA
Ulcuskrankheit
GERDUlcuskrankheit-Symptomatik/Therapie
Symptomatik
Epigastrische Schmerzen sind wegweisend, beim Ulcus ventriculi verstärken sie sich im klassischen Fall nach Nahrungsaufnahme. Beim Ulcus duodeni erfahren die Patienten postprandial eine Besserung der Symptome. Eine wirkliche Zuordnung anhand der Symptome ist allerdings auf Grund der geringen Spezifität nicht möglich.
Diagnostik
Die diagnostische Methode der Wahl ist die Endoskopie. Mit ihr gelingt nicht nur eine sichere Lokalisation des Ulcus, es lassen sich auch Probebiopsien zur histologischen Auswertung und zur Helicobacter-Diagnostik entnehmen. Beim Magenulcus sollten immer mehrere Biopsien sowohl aus dem Grund als auch aus dem Rand des Ulcus entnommen werden, um eine repräsentative Aussage über die Dignität des Geschwürs treffen zu können. Duodenalulcera sind in nur in ganz selteten Fällen maligne entartet und in einem hohen Prozentsatz mit einer HP-Besiedelung vergesellschaftet. Biopsien werden in aller Regel nur bei sehr großen, sog. duodenalen Riesenulcera entnommen.
Der Nachweis von Helicobacter gelingt sowohl unter dem Mikroskop, wo es sich als säurefestes Stäbchen zeigt als auch in einem für den klinischen Einsatz sehr praktischen Schnelltest. Dieser basiert auf der Fähigkeit des Bakteriums, mit dem Enzym Urease Harnstoff zu spalten. Ein an den Harnstoff gekoppelter Indikatorfarbstoff sorgt innerhalb kurzer Zeit für einen Farbumschlag, wenn Urease vorhanden ist. Somit ist bereits nach einer Stunde ohne großen apparativen Aufwand eine zuverlässige Aussage über die HP-Besiedelung treffen.
Andere Diagnostikverfahren wie die Röntgenkontrastuntersuchung sind zu Gunsten der Endoskopie heutzutage eher in den Hintergrund getreten. Sie spielen in diesem Zusammenhang nur noch bei der Quantifizierung einer Magenausgangsstenose eine Rolle.
Peptisches Ulkus
NSAR-Ulcus
Forrest-1a-Blutung
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Forrest-1b-Blutung
Forrest-2a-Blutung
Forrest-IIb-Blutung
Therapie
Bei der Therapie unterscheiden sich Ulcus ventriculi und Ulcus duodeni ganz wesentlich. Beiden gemeinsam ist, dass die Behandlung in erster Linie konservativ durchgeführt wird. Mit den Protonenpumpeninhibitoren und H2-Antagonisten stehen wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung, um die Säureproduktion durch die Belegzellen zu verringern. Beim Versagen der konservativen Therapie oder bei Komplikationen wie therapierefraktäre Ulkusblutungen oder Perforationen besteht die Indikation zur Operation.
Die Eradikationsbehandlung zur Therapie des Helicobacter-Befalls besteht aus einer Kombinationstherapie mit Protonenpumpeninhibitoren und Antibiotika. Beim Französischen Tripple-Schema wird Pantozol mit Amoxicillin du Clarithromycin kombiniert, beim italienischen wird statt Amoxicillin Metronidazol verwendet. Diese Therapie wird über einen Zeitraum von 7 Tagen durchgeführt, nach einigen Wochen sollte der Befund kontrolliert werden. Das gelingt alternativ zur Endoskopie auch mit einem speziellen Atemtest, allerdings lassen sich so natürlich makroskopische oder histologische Veränderungen nicht beurteilen, so dass eine Kontrollgastroskopie meist unerlässlich ist.
Therapie – Ulcus ventriculi
Beim Magengeschwür kann auch der Malignomverdacht Anlass für eine Operation sein. Wenn trotz unauffälliger Histologie und adäquater Säureblockierung und HP-Eradikation keine Abheilungstendenz gesehen wird, muss dennoch der Verdacht geäußert werden, dass es sich um ein Malignom handelt. Das Prinzip der Ulcuschirurgie des Magens ist daher eine Magenteilresektion und histologische Abklärung des Ulcus. Je nach Lokalisation werden limitierte Resektion im Sinne einer 1/3-, 2/3- oder subtoalen Resektion durchgeführt. Dadurch wird nicht nur das Ulcus an sich entfernt, sondern auch die Säureproduktion deutlich vermindert, indem die Mehrzahl der Belegzellen mit dem Antrum entfernt werden und der Rest des Magens teilweise denerviert wird, was den stimulierenden Einfluss des Nervus vagus vermindert. Im Antrum wird auch das Gastrin produziert, so das dieser Faktor ebenfalls vermindert wird.
Bei der Rekonstruktion gibt es die Möglichkeit, die Duodenalpassage zu erhalten oder auszuschalten. Es werden die Operationstypen Billroth I und Billroth II unterschieden. Bei der Billroth-I Operation wird eine Gastroduodenostomie durchgeführt, die Nahrungspassage bleibt bis auf den fehlenden Antrumanteil mit Pylorus unverändert. Bei der Billroth-II-Operation wird das Duodenum blind verschlossen, die Rekonstruktion der Nahrungspassge wird über eine Gastrojejunostomie erreicht. Dabei gibt es die Möglichkeit, eine Schlinge des Dünndarms seitlich anzunähen und am Fußpunkt dieser Schlinge eine Kurzschlussverbindung zwischen den Schenkeln zu schaffen. Diese Braun’sche Fußpunktanastomose verhindert den Reflux von Galle in den Magen. Alternativ kann die Rekonstruktion nach Y-Roux erfolgen, wobei die biliopankreatische Schlinge seitlich in die vom Magen kommende alimentäre Schlinge eingenäht wird.
Bei einer notfallmäßigen Operation wegen eines perforierten oder therapierefraktär blutenden Magenulcus ist es ausreichend, das Ulcus mit Sicherheitsabstand zu exzidieren und histologisch zu untersuchen. Die Magenteilresektion ist Patienten vorbehalten, bei denen die konservative Therapie nicht adäquat anspricht.
Therapie – Ulcus duodeni
Beim Duodenalulcus liegen Ursache und Manifestationsort der Erkrankung auseinander. Ausserdem sind konkordante Malignome äußert selten und Duodenalresektionen mit einer höheren Morbidität verbunden. Daher ist die operative Therapie der Wahl beim Ulcus duodeni eine partielle Denervierung des Magens. Bei der selektiv proximalen oder proximal-gastrischen Vagotomie werden selektiv die Vagusfasern durchtrennt, die zu den säureproduzierenden Magenanteilen ziehen. Die für die Magenentleerung wichtigen motorischen Fasern zum Magenantrum werden dabei erhalten.
Bei einer Notfall-Operation wegen einer Perforation oder therapierefraktären Blutung wird eine Duodenotomie durchgeführt und das versorgende Gefäß umstochen. Insbesondere bei hinterwandseitig gelegenen Ulcera muss dabei die Anatomie berücksichtigt werden und die Tatsache, dass im Stromgebiet der A. gastroduodenalis und der A. mesenterica superior Anastomosen bestehen, die es notwendig machen, das zuführende Gefäß zu beiden Seiten des Ulcus zu umstechen. Andernfalls besteht ein hohes Risiko einer Rezidivblutung. Bei Operationen nahe am Pylorus sollte immer eine Pyloroplastik, also eine Erweiterung des Pylorus durchgeführt werden, da sonst Magenentleerungsstörungen drohen.
Im Stehen
Linksseitenlage
Beispiele von freier abdomineller Luft bei perforiertem Magenulcus
Operationsprinzipien
Resektionsausmaß in der Ulkuschirurgie
B-I-Resektion
Billroth-I-Resektion
B-II Omega-Schlinge
Billroth-II-Resektion mit Omega-Schlinge
B-II mit Y-Roux
Billroth-II-Resektion mit Y-Roux-Rekonstruktion
Postoperative Probleme
Dumping
Durch die Entfernung des Pylorus bzw. durch die teilweise Denervierung des Magens wird die Magenentleerung verändert. Eine beschleunigte Passage der Nahrung ins Intestinum kann zum sog. Dumping-Syndrom führen. Dabei wird eine Früh- und Spätform unterschieden. Das Frühdumping wird durch den raschen Eintritt von hyperosmolaren Bestandteilen in den Dünndarm verursacht. Entsprechend dem ostmotischen Gradienten strömt Flüssigkeit aus dem Plasma ins Intestinum. Dies führt neben Durchfällen und krampfartigen Schmerzen zu Kreislaufaffektionen, Schwindel und Schweißausbrüchen. Das Spätdumping bezeichnet eine reaktive Hyperglykämie, die mit rapidem Abfall des Blutzuckerspiegels einhergeht. Dies tritt meist 60-90 min postprandial auf.
Magenstumpfkarzinom
Eine häufige Folge nach Magenteilresektion ist eine atrophische Gastritis, die 5-10 Jahre nach der Operation auftritt. Dies kann die Entwicklung eines Magenstumpfkarzinoms begünstigen
Malnutrition, Malabsorption, Anämie
Verändertes Hungergefühl und verkleinertes Magenvolumen führen zu einer verminderten Nahrungsaufnahme. Durch die rekonstruktionsbedingten Veränderungen kann die Resorption zusätzlich gestört sein. Durch das Fehlen oder die Reduktion des Intrinsic Factors, der in den Belegzellen des Magens produziert wird, kann Vitamin B12 im terminalen Ileum nicht mehr ausreichend aufgenommen werden, die Folge ist eine makrozytäre hyperchrome Anämie.
Syndrom der zu- oder abführenden Schlinge
Eine Stenosierung der zuführenden Schlinge bewirkt eine Retention von Galle, die sich schwallartig in den Magen entleeren kann und dann zu galligem Erbrechen führt. Dadurch erfahren die Patienten sofort eine Besserung der krampfartigen rechtsseitigen Oberabauchschmerzen. Man sprich auch vom „afferent loop“-Syndrom. Beim „efferent loop“-Syndrom der abführenden Schlinge bewirkt die Stenose eine Retention der Speise im Magen, das wiederum zum Erbrechen führen kann.
Ösophagusdivertikel
Entstehung
Die Pulsionsdivertikel werden durch den Druck des Ösophagus durch präformierte Muskellücken oder direkt durch die Muskulatur gepresst. Oberhalb des oberen und unteren Ösophagussphinkters ist der Druck am größten und damit das Auftreten dieser Divertikel am wahrscheinlichsten. Die Lücke zwischen m. constrictor pharyngis und M. cricopharyngeus bildet im Hypopharynx das sog. Kilian-Dreieck. Hier kann sich bei einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters das Zenker-Divertikel bilden. Meistens geschieht dies zur linken Seite. Oberhalb des Zwerchfells kann es zu epihrenischen Divertikeln kommen, auch diese sind meiste Pulsionsdivertikel.
Ein echtes Divertikel ist das Traktionsdivertikel, das meist in der Höhe der Trachealbifurkation anzutreffen ist. Ging man früher davon aus, das Vernarbungen z.B. nach Pneumonien verantwortlich für die Entstehung dieser Divertikeln ist, vermutet man heute eher embryonale Gewebebrücken, die persistieren und bei Längenwachstum von Ösophagus und Trachea zu einer Verziehung und zur Ausbildung des Traktionsdivertikel führen.
Symptomatik
Das Leitsymptom ist auch hier wie bei anderen Erkrankungen des Ösophagus die Dysphagie. Später kann es zu Regurgitaionen und Erbrechen kommen. Ein wichtiger anamnestischer Hinweis ist die Frage nach der Qualität des Erbrochenen, ist es sauer, ist es bereits mit Magensäure in Kontakt getreten.
Bei Erbrechen von unverdauter Nahrung sollte immer an ein Divertikel gedacht werden, in dem die Speise retiniert worden ein könnte. Weitere Symptome sind Halitosis, also Mundgeruch, ein Globusgefühl und Odynophagie, schmerzhaftes Schlucken bedingt durch Entzündungen im Divertikel.
Diagnostik
Die eindeutige Klinik und Anamnese liefert die entscheidenden Hinweise, die apparative Diagnostik bestätigt die Diagnose. Methode der Wahl ist dabei die Kontrastmittelschluck-Untersuchung, bei der unter Durchleuchtung eine Barium-haltige Flüssigkeit geschluckt wird, die zum Einen das Divertikel sichtbar macht, zum Anderen aber auch sehr gut den funktionellen Ablauf des Schluckaktes abbildet.
Die Endoskopie kann unterstützend veranlasst werden, allerdings kann hier ein Divertikel auch übersehen werden.
Insbesondere bei den epiphrenischen Pulsionsdivertikeln sollte die Pathogenese mittels Manometrie weiter abgeklärt werden, da es sich um eine Folge einer bislang unerkannten Achalasie handeln kann.
Bildsequenz von Wikimedia Commons, Urheber: Bernd Brägelmann
Therapie
Die Operationsindikation besteht beim Zenkerdivertikel in jedem Fall, unabhängig vom Stadium. Traktionsdivertikel verursachen meistens keine Beschwerden. Bei epihrenischen Divertikeln sollte in jedem Fall die zu Grunde liegende Motilitätsstörung mit behandelt werden.
Zenker-Divertikel lassen sich in einer offenen Operation abtragen, diese wird meist mit einem Klammernahtgerät durchgeführt. Obligater Bestandteil ist dabei die Myotomie, da ansonsten die ursächliche Hochdruckzone nicht beseitigt wird und ein Rezidiv droht. Alternativ dazu kann eine transorale Schwellenspaltung durchgeführt werden. Dabei wird der nach oben gerichtete Steg zwischen Divertikel und Ösophagus mit einem Klammernahtgerät durchtrennt. Zwar wird so das Divertikel nicht entfernt, die Retention von Nahrungsbestandteilen oder Tabletten dennoch wirkungsvoll beseitigt.
Epiphrenische Divertikel lassen sich über einen transhiatalen Zugang laparoskopische abtragen. Bestandteil der Operation ist dann neben der transhiatalen Divertikulektomie auch immer eine Myotomie nach Heller. Dadurch wird entsprechend der Myotomie am oberen Ösophagussphinkter die zu Grunde liegende Hochdruckzone beseitigt und das Auftreten eines Rezidivs verhindert. Da nach der Myotomie die Ösophaguswand nur noch aus dem hauchdünnen Mukosaschlauch besteht, sollte obligat auch eine Fundplastik nach Thal oder Dor folgen. Dabei wir der entstandene Defekt mit einer Manschette gedeckt, die aus dem Magenfundus gebildet wird. Dies dient auch als wirkungsvoller Schutz gegen den ansonsten auftretenden Reflux von Mageninhalt.
Myotomie zur Beseitigung der Hochdruckzone
Abtragung des Divertikels mit einem Klammernahtgerät
Diagnostik
Endoskopie
Diagnostikmethode der ersten Wahl.
- Biopsie
- Stenose
- Abstand zur Frontzahnreihe
- Bezug zum gastro-ösophagealem Übergang
Röntgen-Kontrasmittel
Auch in der KM-Darstellung des Ösophagus lassen sich typische Veränderungen sehen.Eine Aussparung des Kontrasmittels oder eine Stenose sprechen dabei für ein lokal fortgeschrittenes Geschehen.
Endosonografie
Zum lokalen Staging und zur Abschätzung der Eindringtiefe in die Wand des Ösophagus dient die Endosonografie.Auch möglicherweise befallene Lymphknoten lassen sich darstellen.
Staging
Die Einteilung der Ösophaguskarzinome erfolgt nach den Regeln der UICC. Hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen unterscheiden sich Plattenepithel- und Adenokarzinome.
Während bei ersteren bereits sehr früh und ab einer geringen Eindringtiefe Lymphknotenmetastasen auftreten, ist die Rate bei den Adenokarzinomen geringer. Eine mögliche Eklärung dafür ist die Obstruktion der Lymphwege durch chronische Entzündungen bei langjährig bestehender Refluxösophagitis.
TNM 7 2009 – deutsche Auflage 2010
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor infiltriert Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submukosa
T1a Tumor infiltriert Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Tumor infiltriert Submukosa
T2 Tumor infiltriert Muscularis propria
T3 Tumor infiltriert Adventitia
T4 Tumor infiltriert Nachbarstrukturen
T4a Tumor infiltriert Pleura, Perikard oder Zwerchfell
T4 Tumor infiltriert andere Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
pN0 Regionäre Lymphadenektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von 6 oder
mehr Lymphknoten ohne Befund
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in 7 oder mehr regionären Lymphknoten
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werde
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
CT Thorax/Abdomen
Die Computertomografie kann beim Staging des Ösophaguskarzinoms vom Tumor befallene Lymphknoten und eventuell vorliegende Fernmetastasen erkennen.
Plattenepithel-CA Ösophagus
FDG-PET
Eine Positronenemmisonstomografie mit Fluorodeoxyglukose bietet vor allem in Kombination mit einem CT zusätzliche Genauigkeit bei der Detektion von befallenen Lymphknoten oder Fernmetastasen1
Optionale Untersuchungen
- Bronchoskopie zum Ausschluss einer ösophagobronchialen Fistel
- Staging-Laparoskopie zum Ausschluss einer Peritonealkarzinose
- Untersuchungen zur Risikostratifizierung
- Tumormarker nur im Verlauf (Platte: SCC, Adeno: CEA)
Literaturangaben
- Kato H, Miyazaki T, Nakajima M, Takita J, Kimura H, Faried A, Sohda M, Fukai Y, Masuda N, Fukuchi M, Manda R, Ojima H, Tsukada K, Kuwano H, Oriuchi N, Endo K. The incremental effect of positron emission tomography on diagnostic accuracy in the initial staging of esophageal carcinoma. Cancer. 2005 Jan 1;103(1):148-56. PMID: 15558794.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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