Magenkarzinom_Symptomatik_Diagnostik
Symptomatik
Patienten mit einem oder mehreren der folgenden Alarmsymptome im klinischen Zusammenhang mit einem V. a. Ösophagus- oder Magenkarzinom sollten zu einer frühzeitigen Endoskopie mit Entnahme von Biopsien überwiesen werden:
- Dysphagie
- rezidivierendes Erbrechen
- Inappetenz
- Gewichtsverlust
- Gastrointestinale Blutung
AEG-Klassifikation
Die Adenokarzinome des ösophagogastralen Übergangs werden nach der AEG-Klassifikation in distale Ösophaguskarzinome (AEG I), Kardiakarzinome (AEG II) und subkardiale Karzinome (AEG III) eingeteilt. Dies hat bei der Wahl des Operationsverfahren entscheidende Auswirkung auf das Resektionsausmaß. AEG III-Tumoren erfordern eine Gastrektomie, AEG II-Tumore eine transhiatal erweiterte Gatrektomie und AEG-I-Befunde eine Ösopagusresektion.
Diagnostik
Endoskopie
Die Untersuchungsmethode der Wahl ist die Endoskopie. Sie erlaubt eine makroskopische und histologische Diagnosestellung sowie eine sichere Lokalisation des Befundes. Durch die Ergänzung durch die endoskopische Ultraschalluntersuchung kann eine lokale Ausbreitungsdiagnostik erfolgen. Schwerer zu beurteilen ist in der Endosonografie die regionale Lymphknotenmetastasierung.
Alle Bilder mit freundlicher Genehmigung vom Albertinen-Krankenhaus in Hamburg
Exophytisch wachsender Tumor
Szirrhöser Tumor
Sonografie
Die perkutane Sonografie des Halses kann beim Magenkarzinom bei klinischem Verdacht auf eine Lymphknotenmetastasierung erfolgen und sollte bei AEG-Tumoren ergänzend zum Staging eingesetzt werden. An der Einmündung des ductus cephalicus in die Vena subclavia kann eine Lymphknotenmetastasierung vorliegen, man spricht vom sog. Virchow-Lymphknoten.
CT Abdomen mit Magen-CA
PET-CT (TAUSCHEN !!!!)
Computertomografie
Die Ausbreitungsdiagnostik wird durch eine Computertomografie des Thorax und des Abdomens ermöglicht. Mit dieser Untersuchung lassen sich heutzutage auch Aussagen über die Lymphknotenmetastasierung treffen. Eine Metastasierung bis in die paraaortalen und mesenterialen Lymphknoten, das sog. DIII-Segment wird dabei prognostisch wie eine Fernmetastase gewertet.
Bei speziellen Fragestellung kann eine PET-CT zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen herangezogen werden, dies ist aber den AEG-Tumoren vorbehalten und hat beim Magen-Ca keinen routinemäßigen Stellenwert.
Staging-Laparoskopie
Die Metastasierung eines Magenkarzinoms kann neben hämatogenen und lymphogenen Wegen auch per continuitatem als Pertitonealkarzinose auftreten. Diese ist insbesondere wenn sie noch in begrenztem Ausmaß vorliegt, auf CT-Bildern nur schwer zu erkennen. Für das therapeutische Vorgehen hat das Vorliegen einer Peritonealkarzinose aber eine entscheidende Bedeutung. Eine kurative Resektion ist dann nicht mehr möglich und dem Patienten kann in aller Regel eine Laparotomie erspart werden. Palliative Resektion sollten beim Magenkarzinom nicht durchgeführt werden, es sei denn, eine therapierefraktäre Obstruktion oder Blutung zwingt dazu. Um eine Peritonealkarzinose vor einer Gastrektomie auszuschließen, kann eine Staging-Laparoskopie durchgeführt werden. Hierbei lassen sich auch eventuell zuvor übersehene Lebermetastasen entdecken und eine Spülzytologie entnehmen. Falls hier maligne Zellen gefunden werden, korreliert das mit einer schlechteren Prognose, ändert aber nicht das therapeutische Vorgehen.
Breischluck-Untersuchungen sind für das Staging von Tumoren des Magens oder ösophagogastralen Übergangs nicht geeignet. Die Fragen der Höhenlokalisation des Tumors kann durch Endoskopie und CT-Rekonstruktionstechniken hinreichend beantwortet werden.
Interessieren Sie sich für die aktuellen Diagnostik- und Therapiestandards beim Magenkarzinoms? Dann lesen Sie doch mal die S3-Leitlinie.
Ösophagusdivertikel
Entstehung
Die Pulsionsdivertikel werden durch den Druck des Ösophagus durch präformierte Muskellücken oder direkt durch die Muskulatur gepresst. Oberhalb des oberen und unteren Ösophagussphinkters ist der Druck am größten und damit das Auftreten dieser Divertikel am wahrscheinlichsten. Die Lücke zwischen m. constrictor pharyngis und M. cricopharyngeus bildet im Hypopharynx das sog. Kilian-Dreieck. Hier kann sich bei einer Öffnungsstörung des oberen Ösophagussphinkters das Zenker-Divertikel bilden. Meistens geschieht dies zur linken Seite. Oberhalb des Zwerchfells kann es zu epihrenischen Divertikeln kommen, auch diese sind meiste Pulsionsdivertikel.
Ein echtes Divertikel ist das Traktionsdivertikel, das meist in der Höhe der Trachealbifurkation anzutreffen ist. Ging man früher davon aus, das Vernarbungen z.B. nach Pneumonien verantwortlich für die Entstehung dieser Divertikeln ist, vermutet man heute eher embryonale Gewebebrücken, die persistieren und bei Längenwachstum von Ösophagus und Trachea zu einer Verziehung und zur Ausbildung des Traktionsdivertikel führen.
Symptomatik
Das Leitsymptom ist auch hier wie bei anderen Erkrankungen des Ösophagus die Dysphagie. Später kann es zu Regurgitaionen und Erbrechen kommen. Ein wichtiger anamnestischer Hinweis ist die Frage nach der Qualität des Erbrochenen, ist es sauer, ist es bereits mit Magensäure in Kontakt getreten.
Bei Erbrechen von unverdauter Nahrung sollte immer an ein Divertikel gedacht werden, in dem die Speise retiniert worden ein könnte. Weitere Symptome sind Halitosis, also Mundgeruch, ein Globusgefühl und Odynophagie, schmerzhaftes Schlucken bedingt durch Entzündungen im Divertikel.
Diagnostik
Die eindeutige Klinik und Anamnese liefert die entscheidenden Hinweise, die apparative Diagnostik bestätigt die Diagnose. Methode der Wahl ist dabei die Kontrastmittelschluck-Untersuchung, bei der unter Durchleuchtung eine Barium-haltige Flüssigkeit geschluckt wird, die zum Einen das Divertikel sichtbar macht, zum Anderen aber auch sehr gut den funktionellen Ablauf des Schluckaktes abbildet.
Die Endoskopie kann unterstützend veranlasst werden, allerdings kann hier ein Divertikel auch übersehen werden.
Insbesondere bei den epiphrenischen Pulsionsdivertikeln sollte die Pathogenese mittels Manometrie weiter abgeklärt werden, da es sich um eine Folge einer bislang unerkannten Achalasie handeln kann.
Bildsequenz von Wikimedia Commons, Urheber: Bernd Brägelmann
Therapie
Die Operationsindikation besteht beim Zenkerdivertikel in jedem Fall, unabhängig vom Stadium. Traktionsdivertikel verursachen meistens keine Beschwerden. Bei epihrenischen Divertikeln sollte in jedem Fall die zu Grunde liegende Motilitätsstörung mit behandelt werden.
Zenker-Divertikel lassen sich in einer offenen Operation abtragen, diese wird meist mit einem Klammernahtgerät durchgeführt. Obligater Bestandteil ist dabei die Myotomie, da ansonsten die ursächliche Hochdruckzone nicht beseitigt wird und ein Rezidiv droht. Alternativ dazu kann eine transorale Schwellenspaltung durchgeführt werden. Dabei wird der nach oben gerichtete Steg zwischen Divertikel und Ösophagus mit einem Klammernahtgerät durchtrennt. Zwar wird so das Divertikel nicht entfernt, die Retention von Nahrungsbestandteilen oder Tabletten dennoch wirkungsvoll beseitigt.
Epiphrenische Divertikel lassen sich über einen transhiatalen Zugang laparoskopische abtragen. Bestandteil der Operation ist dann neben der transhiatalen Divertikulektomie auch immer eine Myotomie nach Heller. Dadurch wird entsprechend der Myotomie am oberen Ösophagussphinkter die zu Grunde liegende Hochdruckzone beseitigt und das Auftreten eines Rezidivs verhindert. Da nach der Myotomie die Ösophaguswand nur noch aus dem hauchdünnen Mukosaschlauch besteht, sollte obligat auch eine Fundplastik nach Thal oder Dor folgen. Dabei wir der entstandene Defekt mit einer Manschette gedeckt, die aus dem Magenfundus gebildet wird. Dies dient auch als wirkungsvoller Schutz gegen den ansonsten auftretenden Reflux von Mageninhalt.
Myotomie zur Beseitigung der Hochdruckzone
Abtragung des Divertikels mit einem Klammernahtgerät
Anamnese & Klinik
Symptomatik
Beim Ösophaguskarzinom gibt es unerfreulicher weise keine Frühsymptome. Die meisten Patienten berichten über Schluckstörungen, also Dysphagie. Diese tritt meistens erst auf, wenn ca. 2/3 des Lumens der Speiseröhre verlegt sind. Somit ist die Dysphagie ein Spätsymptom des Ösophaguskarzinoms.
Da es meist das einzige Zeichen ist, spricht man auch vom Leitsymptom Dysphagie. Natürlich ist das ein unspezifisches Zeichen und die Liste der möglichen Differentialdiagnosen entsprechend lang. Dennoch muss eine Dysphagie immer im Hinblick auf ein möglicherweise vorliegendes Malignom abgeklärt werden.
Differentialdiagnosen Dysphagie
- Achalasie
- Zenker-Divertikel
- Peptische Stenose
- GERD
Refluxösophagitis
Short-Barrett-Ösophagus
Narrow-Band-Imaging
Plattenepithel-CA
Endoskopie-Beispielbilder
mit freundlicher Genehmigung Albertinen-Krankenhaus HamburgVor dem Hintergrund, dass es keine sicheren Frühsymptome gibt und Ösophaguskarzinome auf Grund der stark ausgebildeten lymphatischen Drainage des Ösophagus, die unmittelbar unter der Mukosa beginnt, frühzeitig lymphatisch metastasieren, ist es nachvollziehbar, dass ein hoher Anteil der Patienten bei Erstdiagnose bereits Lymphknotenmetastasen aufweist.
Die unspezifischen Beschwerden der Patienten leiten oft in die falsche Richtung, so dass die Diagnose Ösophaguskarzinom nicht selten ein Zufallsbefund darstellt. Oftmals werden Adenokarzinome auch im Rahmen von Überwachungsprogrammen bei bekanntem Endobrachyösophagus bei regelmäßig wiederholten Biopsien diagnostiziert. Entsprechend der Pathogenese gibt es Hinweise, dass ein solches Surveillance-Programm nicht nur für Patienten mit bekanntem Barrett-Ösophagus sinnvoll ist, sondern auch für Patienten mit langjährig bestehender Achalasie, Verätzungsstrikturen oder Plattenepithel-Karzinomen im HNO-Bereich.
Risikoanalyse
Aufgrund der Ätiologie leiden Patienten mit einem Ösophagus-Karzinom in der Regel an zahlreichen Nebenerkrankungen. Beim Plattenepithel-CA steht dabei in erster Linie der langjährige Nikotin- und Alkoholabusus im Vordergrund. Die Leberfunktion und vor allem der möglicherweise fortgesetzte Alkoholkonsum sind besonders wichtige Faktoren, die das Risiko eines operativen Eingriffs beeinflussen können.
Ein postoperativ auftretendes Alkoholenzugsdelir erhöht die Letalität eines Eingriffs um ca. 50 %!
Auch eine manifeste Leberzirrhose verschlechtert das Outcome der Patienten wesentlich. Sie ist unter Umständen präoperativ schwer zu objektivieren, nötigenfalls sollte die Klassifizierung unter Verwendung aller zur Verfügung stehenden Mitteln erzwungen werden, im Zweifelsfall auch mittels Leberbiopsie. Patienten mit einem Plattenepithel-Ca sind nicht selten unter- bzw. fehlernährt. Diese Malnutrition gilt es im Vorfeld zu erkennen und zu behandeln bzw. bei der Wahl der Therapiestrategie mit zu berücksichtigen. Die obstruktive Lungenerkrankung, die oft mit einem Plattenepithelkarzinom einhergeht, lässt sich leicht mit einer Lungenfunktion objektivieren. Dies sollte unbedingt vor einer möglichen Thorakotomie erfolgen.
Patienten mit einem Adeno-CA sind in der Regel eher übergewichtig und leiden an einer KHK. Hier sind die kardiovaskulären Risikofaktoren vorrangig zu überprüfen.
Auch die Compliance der Patienten geht in die Risikoeinschätzung mit ein. Zur besseren Vergleichbarkeit haben sich verschiedene Scoring-System herausgebildet, um der Therapieentscheidung ein möglichst objektives Fundament zu geben.1
| Plattenepithel-CA | Adeno-CA |
|---|---|
| Alkoholabusus | KHK |
| Nikotinabusus | Übergewicht |
| COPD | GERD |
| Leberfunktionsstörung | |
| Malnutrition |
Vereinfachtes Risiko-Score-System2
(nach Bartels et al 1998)| Parameter | Punktwert Score präoperativ | Wichtungsfaktor | Minimum Score | Maximum Score |
|---|---|---|---|---|
| Allgemeinzustand | 1-2-3 | 4 | 4 | 12 |
| Kardiale Funktion | 1-2-3 | 3 | 3 | 9 |
| Leberfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Lungenfunktion | 1-2-3 | 2 | 2 | 6 |
| Summe | 11 | 33 |
Ab einem Gesamtscore von 21 ist das Risiko deutlich erhöht, die OP-Indikation sollte sehr streng gestellt werden.
Literaturangaben
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Risk analysis in esophageal surgery. Recent Results Cancer Res. 2000;155:89-96. PMID: 10693241.
- Bartels H, Stein HJ, Siewert JR. Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resectable oesophageal cancer. Br J Surg. 1998 Jun;85(6):840-4. PMID: 9667720.
Kerstin
Matthias Janssen
Kät
S.H.
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