Divertikulitis

Divertikultis_Operation

Oktober 2, 2011admin0

Klassifikation

Es haben sich zahlreiche Klassifikationen für die Divertikulitis herausgebildet, die verschiedene Parameter berücksichtigen. Da für den klinischen Einsatz aber eine Einteilung wichtig ist, die sich nicht auf den intraoperativen Befund oder den Bericht des Pathologen bezieht, hat sich die Klassifikation nach Hansen & Stock durchgesetzt. Neben dem klinischen Erscheinungsbild berücksichtigt diese vor allem den CT-Befund.

Es werden drei Stadien unterschieden. H&S I beschreibt die unkomplizierte Divertikulose, H&S II die komplizierte Sigmadivertikulitis. IIa ist dabei eine nicht perforierte Divertikulitis mit umgebende Phlegmone, IIb die gedeckte und IIIc die freie Perforation. Das Stadium III beschreibt die chronisch rezidivierende Divertikulitis mit immer wieder kehrenden Beschwerden ohne das eine ausgeprägte Peridivertikulitis oder eine Perforation auftritt. Hansen & Stock 0 steht für die asymptomatische Divertikulose, die wie gesagt an sich keinen Krankheitswert aufweist.

Verschiedene Klassifikationen

Komplikationen

Als Folge einer Divertikulitis können ein Reihe von Komplikationen auftreten. Neben der Perforation mit der Folge der Peritonitis können dies Abszesse oder Fisteln zu Nachbarorganen oder der Haut sein. Eine immer wiederkehrende Entzündung kann zu einer chronischen Verdickung der Darmwand und somit zu einer Stenose führen. Auch Divertikelblutungen können die Folge sein. Diese lassen sich meist schwer lokalisieren, was den Versuch der endoskopischen Blutstillung sehr frustrierend werden lassen kann.

Operationsindikation

Die Frage, welcher Patient wann und warum operiert werden sollte, ist bei der Divertikulitis sehr differenziert zu stellen. Natürlich besteht bei einer freien Perforation eine Notfallindikation zur Laparotomie. Bei Vorliegen einer kotigen Vier-Quadrantenperitonitis kann es notwendig sein, vorübergehend ein Ileostoma anzulegen, damit im Falle einer Anastomoseninsuffizienz nicht eine erneute Peritonitis auftritt.

Wenn der Patient instabil ist, z.B. auf Grund einer beginnenden oder manifesten Sepsis, kann es notwendig sein, die Operation so schnell wie möglich zu beenden. In einem solchen Fall kann man auch eine Diskontinuitätsresektion nach Hartmann durchführen. Dabei wird das Colon descendens als endständiges Colostoma ausgeleitet und das Rektum blind verschlossen im Körper zurückgelassen.

Die Gefahr eine Anastomoseninsuffizenz ist hier nicht gegeben, allerdings kann auch der Rektumstumpf insuffizient werden. Die Wiederanschluss-Operation ist nach einer Hartmann-Resektion aber ungleich aufwendiger und für den Patienten gefährlicher als die Rückverlagerung eines doppelläufigen Ileostomas. Daher sollte man, wann immer dies möglich ist, eine Kontinuitätsresektion mit Anlage einer Anastomose durchführen und diese im Zweifelsfall eher mit einem Ileostoma deviieren.

Besteht keine freie Perforation, ist genügend Zeit, den Patienten antibiotisch anzubehandeln und ihn aus dem akuten Stadium der Divertikulitis herauszubringen. Eine elektive Operation nach Abklingen der starken Entzündungsreaktion ist mit einer deutlich niedrigeren Morbidität und Letalität verbunden. Außerdem bleibt noch Zeit, im beschwerdefreien Intervall eine Koloskopie zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms durchzuführen, welches bei einer Perforation ähnliche Symptome verursacht und auch in der CT nicht eindeutig von der Perforation einer Divertikulitis abgegrenzt werden kann. Bei einer gedeckten Perforation leigt also eine absolute Indikation für eine elektive Operation vor.

Bei einer phlegmonösen Divertikulitis besteht eine relative OP-Indikation, die Vermutung, dass mit jedem Schub der Erkrankung das Perforationsrisiko steige, hat sich in der Vergangenheit als falsch herausgestellt.

Bei einer unkomplizierten Divertikulitis im Stadium Hansen & Stock I wird eine konservative Therapie durchgeführt, meist ambulant vom Hausarzt. Eine Ausnahme stellen Riskiopatienten wie Immunsupprimierte oder transplantierte Patienten. Hier sollte großzügig auch bei Vorliegen einer Divertikulitis Grad I nach Hansen und Stock die Indikation zur elektiven Operation gestellt werden, weil hier die Gefahr einer Perforation noch höher und die daraus resultierenden Komplikationen noch gravierender sind.

Operationsprinzipien

Das Grundprinzip ist die tubuläre Resektion des entzündeten Darmabschnitts, wobei sichergestellt werden sollte, das die Resektion bis ins Rektum hinein erfolgt, da ansonsten ein Rezidiv droht. Im Gegensatz zur onkologischen Resektion wird die A. mesenterica inferior nicht stammnah an der Aorta abgesetzt, sondern nahe dem Darm, so dass die Blutversorgung des Colon descendens nicht unterbunden wird.

In der elektiven Situation kann die Operation meistens laparoskopisch assistiert durchgeführt werden, dass heisst die Präparation des Sigmas und des Colon descendens sowie das Auslösen der linken Kolonflexur erfolgen laparoskopisch. Über einen Pfannenstielschnitt lässt sich das Präparat bergen und die Anastomose vorbereiten. Diese wird mit einem zirkulären Klammernahtgerät durchgeführt, dass aus zwei Teilen besteht. Der obere Teil, die Andrukplatte, wird ins Colon descendens eingenäht. Dies geschieht extrakorporal. Dann wird der Darm zurück in den Körper verlagert und das Abdomen verschlossen. Nun wird weiter laparoskopisch operiert. Von transanal wird der zweite Teil des Klammernahtgeräts eingebracht, und mit einem Dorn durch das zuvor bei der Resektion des Darmes blind abgesetzt Rektum gestoßen. Beide Teile werden verbunden und das Klammernahtgerät ausgelöst. Es fertigt automatisch mehrere Klammernahtreihen aus und durchtrennt den Darm mit einem kreisrunden Messer. Somit wird die Kontinutität maschinell wieder hergestellt.

Die Vorteile einer laparoskopischen Operation liegen neben der besseren Kosmetik in einer schnelleren Rekonvaleszenz und in einem niedrigeren Risiko eines Narbenbruchs.

Oktober 2, 2011admin0

Definition

Bei einem Divertikel handelt es sich um eine Ausstülpung eines Hohlorgans. Dabei kann man echte von falschen Divertikeln unterscheiden. Ein Beispiel für ein echtes Divertikel am Gastrointestinaltrakt ist das sog. Meckel-Divertikel, bei dem sich die gesamte Wand des Dünndarms als Residuum des Ductus omphaloentericus ausstülpt.

Ist nur ein Teil der Darmwand betroffen, spricht man von einem falschen Divertikel. Colon- bzw. Sigmadivertikel sind solche falschen Divertikel, bei denen sich die Mukosa des Darmes durch präformierte Muskellücken nach außen stülpt.

Die Schwachstellen, an denen das geschieht sind die Eintrittsstellen der Gefäßversorgung. Die Gefäßversorgung des Darmes verläuft über das Mesenterium, einer Doppelung des Peritoneums, in der die Gefäße des jeweiligen Organs verlaufen. Von dort laufen die Gefäße außen am Darm entlang um die Muskularis dann radiär zu durchziehen. So kann auch die Mukosa mit Blut versorgt werden.

Ätiologie

Das Vorliegen von Sigmadivertikeln an sich hat keinen Krankheitswert, da es in der Regel symptomlos bleibt. Viele, vor allem ältere Menschen haben zahlreiche Divertikel, ohne jemals Beschwerden zu erleben. Als Faustregel kann man sich merken, dass ca. 70% der 70jährigen Menschen Divertikel haben.

Die Ursache der Divertikel ist in unseren westlichen Ernährungsgewohnheiten zu suchen. Ein Ernährung, die ständig zu wenig Balaststoffe enthält, bewirkt ein niedriges Stuhlvolumen, wodurch die Wandspannung im Kolon steigt, vor allem in den distalen Abschnitten. Im Rektum gibt es praktisch nie Divertikel, weil der Wandaufbau und die Muskelschichten sich vom restlichen Kolon unterscheiden.

Hier gibt es keine gerichtete Peristaltik, das Rektum hat viel mehr eine Sammel- und Reservoirfunktion. Makroskopisch kann man diese Tatsache nachvollziehen, da das Rektum keine Tänien aufweist. In den Divertikeln kann sich Stuhl festsetzen und zu einer Entzündung der Darmwand führen. Diese Divertikulitis läuft meist in Schüben ab, wobei statistisch gesehen der erste Schub am gefährlichsten ist, weil die Gefahr einer Perforation dabei am größten ist. Als Komplikation einer solchen Entzündung kann neben einer Perforation des Darmes auch eine Phlegmone der Darmwand auftreten. Wird die Perforationsstelle durch die Bauchwand oder das Mesenterium abgeklebt, spricht man von einer gedeckten Perforation, aber auch eine freie Perforation in die Bauchhöhle ist möglich.

Symptome & Diagnostik

Typischerweise beschreiben die Patienten einen im linken Unterbauch lokalisierten Schmerz, bei der klinischen Untersuchung findet sich hier auch ein deutlicher Druckschmerz. Bei der Erstuntersuchung ist es wichtig zu unterscheiden, ob eine lokale Abwehrspannung oder ein generalisierter Peritonismus vorliegt.

Oft ist aus einer vorausgegangenen Koloskopie der Befund der Divertikulose bekannte, dies kann einen weiteren anamnestischen Hinweis geben, ebenso wie vorausgegangene Schübe einer Divertikulitis. In der akuten Phase einer Divertikulitis verbietet sich eine Koloskopie. Sie ist wegen der deutlich erhöhten Perforationsgefahr im akuten entzündlichen Stadium kontraindiziert. Außerdem wird die Diagnose Divertikulitis nicht durch eine Koloskopie gestellt, da sich der Hauptteil der Erkrankung außerhalb des Darmes abspielt und sich so der endoluminalen Diagnostik entzieht. Der Grund, dass dennoch im Verlauf einer Divertikulitis eine Darmspiegelung durchgeführt wird, ist, dass ein Kolonkarzinom vor einer indizierten Operation ausgeschlossen werden sollte.

Die Operationsstrategie bei einer Divertikulitis ist völlig unterschiedliche von der einer onkologischen Darmresektion. Bei einem Karzinom geht es immer um eine radikale Resektion mit systematischer Lymphadenektomie, also um eine radikuläre Resektion. Bei einer Divertikulitis wird dagegen nur der unmittelbar entzündete Bereich des Dickdarms tubulär, d.h. darmnah reseziert. Dabei sollte aber unbedingt darauf geachtet werden, distal keine Anteile des Colon sigmoideum stehen zu lassen, da ansonsten ein Rezidiv der Erkrankung droht.

In der Notfallsituation gilt es erst einmal zu klären, ob eine notfallmäßige Operationsindikation besteht, wie dies z.B. bei einer freien Perforation der Fall wäre. Dazu dient eine Röntgenaufnahme des Abdomens im Stehen oder in Links-Seiten-Lage. So lassen sich größere Mengen freier abdomineller Luft diagnostizieren, die für eine Perforation sprechen und eine unmittelbare Operation notwendig machen würden. In der Sonografie lassen sich eventuell eine Darmwandverdickung und freie abdominelle

Flüssigkeit diagnostizieren. Besteht radiomorphologisch und klinisch nicht der Verdacht auf eine freie Perforation wird zunächst eine Antibiotikatherapie begonnen und der Patient auf Nahrungskarenz gesetzt. Darunter bessern sich die Symptome meist rasch.

Die weitere Diagnostik, die zuverlässig hilft, den Schwergrad der Erkrankung einzuschätzen, ist die Computertomografie des Abdomens mit rektaler Kontrasmittelfüllung. Früher wurde oft ein Kolon-Kontrasmitteleinlauf zur Diagnostik eingesetzt. Mit dieser für diese Fragestellung heute obsoleten Untersuchungsmethode ließen sich zwar sehr schön die Divertikel darstellen, nicht aber das Geschehen außerhalb des Darmes.

Da die akute Divertikulitis in ihrer Schwere aber durch die extraluminale Entzündungsreaktionen bestimmt wird, also durch die Peridivertikulitis, ist der Kolon-KE als diagnostisches Mittel hier unwirksam, weil dieser Teil nicht abgebildet werden kann.

Unterer Gastrointestinaltrakt

August 1, 2011admin0

Kolon

Rektum

Jedes Rektumkarzinom sollte leitlinien- und stadiengerecht in einem interdisziplinären Kontext behandelt werden.

In einem wöchentlich stattfindenden Tumorboard wird die Behandlungsstrategie festgelegt, die eine neoadjuvante Strahlen- und Chemotherapie umfassen kann.