Akutes Abdomen

Freie abdominelle Luft

Die Unterteilung eines akuten Abdomens in weitere Schweregrade hat eher akademischen Charakter. Die Übergänge sind fließend und es muss immer im Einzelfall abgeschätzt werden, ob Zeit für weitere Diagnostik ist, oder der Patient ohne unverzügliche Operation Schaden nimmt. Das Vollbild eines akuten Abdomens ist gekennzeichnet durch einen Vernichtungsschmerz, Kreislaufschock und ein bretthartes Abdomen. Dies wird durch eine indirekte Aktivierung der gesamten Bauchmuskulatur durch eine peritoneale Reizung verursacht. Man spricht von Peritonismus. Dieser Begriff darf nicht verwechselt werden mit Peritonitis, der Bauchfellentzündung. Diese kann zwar ursächlich sein, muss aber nicht in jedem Fall vorliegen.

Die Anamnese des Patienten kann erste Hinweise auf die Entstehung des akuten Abdomens geben. Eventuell kann der Patient den Schmerzcharakter beschreiben. Ein eher dumpfer, viszeraler Schmerz deutet auf eine Ursache in den parenchymatösen Organen hin. Spastisch kolikartige Schmerzen können von muskulären Hohlorganen verursachten werden. Ein brennend-schneidender Schmerz kann vom Peritoneum ausgehen.

Auch die Angabe eines wandernden Schmerzes kann wegweisend sein. Ein periumbilical begonnener, in den rechten Unterbauch wandernder Schmerz ist beispielsweise typisch wenn auch nicht beweisend für die Appendizitis. Ein Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme oder sonstigen Auslösern kann anamnestisch ebenso bedeutsam sein.

Diagnostik

Die körperliche Untersuchung kann den abdominellen Schmerz von der Lokalisation näher eingrenzen. Es gibt spezifische Druckpunkte für die Appendizitis, allerdings hat dies auch eher akademischen Charakter. Weder das Vorliegen eines solchen Druckschmerzes, noch das Fehlen desselben schließt eine Appendizitis aus bzw. beweist sie. Der Untersucher kann feststellen, ob es sich lediglich um einen Druckschmerz handelt, der erst bei tiefer oder bereits bei leichter Palpation auftritt. Auch das Vorliegen einer lokalen oder generalisierten Abwehrspannung kann festgestellt werden. Bestimmte Manöver können die Schmerzen verstärken, z.B. das Beklopfen der Bauchdecken, ein kontralaterales Loslassen, das gegenläufige Ausstreichen des Colon-Rahmens (Rovsing-Zeichen) sowie der Psoas-Dehnungsschmerz bei Beugung in der rechten Hüfte gegen Widerstand.

Die digital-rektale Untersuchung gehört im Übrigen genauso zur Befunderhebung eines akuten Abdomens wie die Kontrolle der Bruchpforten.

Die Basisdiagnostik umfasst neben der Blutentnahme und der klinischen Untersuchung eine Röntgenaufnahme des Abdomens. Diese sollte im Stehen oder, falls dies nicht möglich ist, in Links-Seiten-Lage durchgeführt werden. Sie dient dazu, freie abdominelle Luft auszuschließen, die auf eine Hohlorganperforation hinweisen kann. Das Fehlen einer Luftsichel schließt allerdings die Perforation eines Hohlorgans keinesfalls aus. In der Sonografie kann die Menge an freier abdomineller Flüssigkeit beurteilt werden, außerdem spezifischen Zeichen einer Cholezystitis bzw. Cholezystolithiasis, einer Appendizitis, Erkrankungen des Genitals sowie eventuell einer Nephrolithiasis oder Darmwandverdickung bei Divertikulitis.

Das Ziel der Basisdiagnostik sollte es sein, die Frage beantworten zu können, ob der Patient unmittelbar operiert werden muss, oder erst im Intervall, ggf. nach Abschluss weiterer Diagnostik.

Die Liste der Differentialdiagnosen, die ein akutes Abdomen verursachen können ist lang. Grundsätzlich gilt natürlich: „Das Häufige ist häufig“. Das bedeutet, dass die unwahrscheinlichen Kolibri-Diagnosen zwar nicht außen vor bleiben dürfen, aber zunächst einmal an das Naheliegende gedacht werden sollte. In Westeuropa ist die Erkrankung, die ein akutes Abdomen verursacht, am häufigsten die Appendizitis mit über 50%. Gefolgt von der Cholezystitis und dem Ileus. Perforierte Magen- und Duodenalulcera sind durch den Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren wesentlich seltener geworden. Neben Pankreatitiden und Erkrankungen des Dünndarms spielt natürlich auch die Divertikulitis eine Rolle.

Auch seltene und internistische Erkrankungen können ein akutes Abdomen verursachen wie z.B. die Porpyhrie. Nicht immer muss dabei die Ursache im Abdomen selber zu suchen sein. Ein ausgeprägter Hinterwandinfarkt kann sich auch und ausschließlich über epigastrische Schmerzen bemerkbar machen.

Therapie

Die Therapie eines akuten Abdomens ist die Laparotomie bzw. Laparoskopie. Natürlich richtet sich die Operation immer nach der zu Grunde liegenden Krankheit. Eine akute Appendizitis lässt sich meist laparoskopisch behandeln, lediglich eine freie Perforation mit Peritonitis macht in der Regel eine Laparotomie notwendig. Wird trotz eindeutiger Klinik intraoperativ eine unauffällige Appendix vorgefunden, sollte immer nach einem Meckel-Divertikel gesucht werden. Dieses Residuum des Ductus omphaloentericus befindet sich immer antimesenterial am Dünndarm, ca. 80-100 cm vor der Bauhinschen Klappe. Da sich hier versprengtes Magen- oder Pankreasgewebe finden kann, ist es möglich, dass ein solches Divertikel eine Symptomatik wie eine Appendizitis verursachen kann. Liegt ein Meckel-Divertikel vor, kann dieses leicht mit einem Klammernahtgerät abgetragen werden.